Dica do autor: Em amenorreia primária o raciocínio clínico segue passos lógicos: primeiro confirmar desenvolvimento puberal (breast, pelos), depois avaliar presença de estrogenização e investigar se há útero e permeabilidade do trato genital. O teste de progesterona (progestágenos isolados) serve para avaliar se há estimulação estrogênica prévia com endométrio proliferado capaz de sangrar após retirada do progestágeno. Sangramento positivo sugere presença de estrogênio endógeno e anovulação crônica. Se o teste é negativo, é preciso distinguir entre duas grandes possibilidades: ausência de estímulo estrogênico (hipoestrogenismo por disgenesia gonadal/hipogonadismo) ou ausência/anomalía do útero (agenesia Mülleriana ou malformação do septo/útero). A manobra seguinte é dar estrogênio por alguns dias seguido de progestágeno (desafio estrogênio + progesterona). Se, após essa combinação, ocorrer sangramento, o problema era ausência de estrogênio; se não houver sangramento mesmo após estrógeno seguido de progestágeno, a explicação mais provável é ausência do endométrio/útero ou obstrução completa do canal de saída que não permite saída do sangue (neste último normalmente haveria dor e sinais de hematométrio). Em resumo: se progestágeno negativo e estrogênio+progestágeno também negativo, pense em anomalia da formação uterina (agenesia Mülleriana/útero ausente ou agenesia vaginal alta), especialmente em pacientes com caracteres sexuais secundários normais.

Alternativa A: INCORRETA. Na síndrome da anovulação crônica há produção estrogênica suficiente para proliferar o endométrio; por isso, ao administrar apenas progestágeno ocorre hemorragia por privação (teste de progestágeno positivo). O pulo do gato é que, na anovulação, o teste de progesterona normalmente é positivo, portanto essa alternativa não explica a ausência de sangramento nos dois testes.

Alternativa B: CORRETA. Anomalia da formação do útero (como agenesia Mülleriana/síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) explica perfeitamente o cenário: paciente com caracteres sexuais secundários normais (produção estrogênica intacta), mas sem útero/endométrio funcional. Assim, nem o teste com progesterona nem o desafio com estrogênio+progesterona provocam sangramento porque falta órgão que produza o sangramento. Fique ligado também em sinais associados, como vagina curta e exame físico sem toque uterino; a confirmação é por imagem (ultrassom/transvaginal ou ressonância).

Alternativa C: INCORRETA. Na disgenesia gonadal pura (por exemplo, insuficiência ovariana primária) há hipogonadismo com baixos estrógenos; nesses casos o teste de progesterona é negativo (por falta de estimular o endométrio), mas o desafio com estrogênio seguido de progestágeno costuma ser positivo, já que o estrogênio exógeno cria endométrio que sangra à retirada do progestágeno. Portanto, a falha em sangrar mesmo após estrogênio+progesterona não casa com disgenesia gonadal pura.

Alternativa D: INCORRETA. Na disgenesia gonadal mista (ex.: mosaico 45,X/46,XY ou gonadalismo com tecido testicular), também há frequentemente hipogonadismo e risco de baixos estrógenos; o raciocínio é o mesmo da alternativa C: com reposição estrogênica adequada seguida de progestágeno, espera-se sangramento se o útero estiver presente. Além disso, pacientes com disgenesia gonadal mista costumam apresentar outros sinais (hipertelorismo, baixa estatura, hérnias, ou virilização) que orientam o diagnóstico. Logo, não é a melhor explicação para ausência de sangramento após estrogênio+progesterona.

Resposta: Alternativa B