Dica do autor: Miomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso uterino que podem se localizar como submucosos (projetando-se para a cavidade uterina), intramurais (no miométrio) ou subserosos (na superfície externa do útero, muitas vezes pediculados). O pulo do gato para bater o olho e saber é relacionar topografia com sintomas: submucosos e intramurais costumam provocar sangramento uterino anormal (menorragia) e dismenorreia por alteração da cavidade e do padrão contrátil; subserosos tendem a dar sintomas compressivos (sensação de peso, dor pélvica, sintomatologia intestinal/urinária) e, quando pediculados, dor por torção, mas raramente provocam sangramento intenso. Adenomiose é outra causa clássica de dismenorreia e menorragia e pode coexistir com miomatose — então não pode ser descartada de bandeja. No exame inicial, o ultrassom transvaginal é o exame de escolha e pode ser realizado mesmo durante sangramento ativo; a histerossalpingografia e a sonohisterografia têm indicação quando se quer avaliar melhor a cavidade. O exame especular e o toque vaginal continuam fundamentais na avaliação do sangramento uterino anormal para excluir lesões cervicais, pólipos e avaliar presença de mioma prolapsado.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que miomatose e adenomiose são possibilidades diagnósticas improváveis é equivocado. Ambas são causas frequentes de menorragia e dismenorreia em mulher em idade reprodutiva e frequentemente coexistem. Adenomiose, em especial, é responsável por dismenorreia intensa e aumento de fluxo menstrual; miomas submucosos ou intramurais explicam bem o sangramento progressivo. Portanto não se pode afastar essas hipóteses sem investigação adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Não há necessidade de aguardar a cessação do sangramento para realizar a ultrassonografia transvaginal; pelo contrário, o exame pode ser solicitado e realizado durante o sangramento e costuma ser bastante útil para identificar miomas, sua topografia e tamanho. Em casos de hemorragia aguda a imagem ajuda no manejo; quando há dúvida sobre lesões intracavitárias, a sonohisterografia pode ser agendada fora de sangramento intenso, mas a ultrassonografia inicial não exige espera.

Alternativa C: INCORRETA. O exame com espéculo vaginal não é dispensável diante de uma ultrassonografia transvaginal. O espéculo permite avaliar colo uterino, presença de sangue ou secreção anormal, pólipos cervicais, lesões neoplásicas ou um mioma parido/prolapso vaginal. Ultrassom e exame especular são complementares na investigação do sangramento uterino anormal.

Alternativa D: INCORRETA. Mioma parido (ou mioma prolapso) refere-se a um mioma pediculado submucoso que se projeta e pode sair através do colo para a vagina — é, portanto, uma variante submucosa pediculada, não uma variante intramural. Intramural fica dentro da espessura do miométrio e não prolapsa pela cavidade uterina.

Alternativa E: CORRETA. Os miomas do tipo subseroso, localizados na superfície externa do útero, tipicamente causam menos sintomas menstruais (menorragia e dismenorreia) do que os submucosos ou intramurais. Eles tendem a produzir sintomas por massa/compressão (sensação de peso, dor por tração ou torção se pediculados) em vez de sangramento uterino intenso, por isso, em regra, apresentam menor sintomatologia menstrual.

Resposta: Alternativa E