Dica do autor: O quadro descreve a síndrome de lise tumoral (SLT): catabolismo massivo de células neoplásicas liberando potássio, fósforo e ácido úrico, levando a hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia secundária (complexação com fosfato), acidose e lesão renal aguda — muitas vezes por precipitação de cristais de ácido úrico e deposição tubular. O pulo do gato no atendimento é reconhecer que aqui não é só uma alteração laboratorial: há oligúria franca, creatinina em ascenso rápido e sinais eletrocardiográficos de hipercalemia/alteração da condução, ou seja, risco iminente de arritmia grave e falência renal. O manejo é simultaneamente estabilizar o paciente e remover os eletrólitos/neurotoxinas: medidas imediatas de estabilização cardíaca (gluconato de cálcio se houver alterações eletrocardiográficas significativas), medidas temporárias para deslocar potássio para o interior das células (insulina+glicose, beta-2 agonista; bicarbonato se acidose significativa) e, sobretudo em casos com oligúria, creatinina elevada e hiperuricemia sintomática/obstrutiva, indicar terapia renal substitutiva — a hemodiálise — que corrige hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e acidose de forma rápida e definitiva. Na prevenção/agressão ao ácido úrico agudo, rasburicase é a droga que reduz rapidamente o ácido úrico; alopurinol previne formação adicional de urato, mas não elimina o já presente e pode levar ao acúmulo de xantinas. Em resumo: pense primeiro se há indicação de diálise (oligúria, uremia, hiperpotassemia/hiperfosfatemia refratárias, intoxicação) e, se houver risco de arritmia iminente, estabilize com cálcio enquanto organiza o dialítico.

Alternativa A: INCORRETA. Alopurinol é útil profilaticamente antes do início da quimioterapia para reduzir a formação de novo ácido úrico através da inibição da xantina oxidase. No entanto, em SLT estabelecida com uricemia muito alta e sinais de lesão renal aguda e cristais de ácido úrico na urina, alopurinol não remove o urato já formado e pode até aumentar a excreção de xantinas, piorando obstrução tubular em alguns cenários. A opção ideal para redução rápida do ácido úrico seria rasburicase (não oferecida nas alternativas). Portanto, alopurinol sozinho não é a conduta inicial mais adequada aqui.

Alternativa B: CORRETA. Hemodiálise é a conduta mais apropriada neste caso. O paciente apresenta oligúria franca (200 ml/24 h), creatinina elevada em relação ao basal, hiperuricemia muito alta, hiperfosfatemia, hipocalcemia e alterações eletrocardiográficas, ou seja, sinais de SLT complicada com insuficiência renal aguda e risco de arritmias. A hemodiálise elimina rapidamente potássio, fósforo, ácido úrico e corrige a acidose e a uraemia, sendo a medida definitiva quando há contraindicação ou falha das medidas conservadoras, ou quando a função renal está comprometida como aqui. Em outras palavras: diálise trata o conjunto de problemas metabólicos e a anúria/oligúria — por isso é a escolha correta.

Alternativa C: INCORRETA. Gluconato de cálcio é indicado como medida imediata para estabilização da membrana cardíaca quando há alterações eletrocardiográficas sugestivas de hipercalemia ou sinais de instabilidade hemodinâmica. É uma manobra essencial e rápida, mas é medida temporária: não reduz o potássio sérico nem remove fosfato/ácido úrico ou corrige a oligoanúria. No contexto desta questão, com insuficiência renal aguda e hipercatabolismo intenso, calcium potaria ser administrado como parte do manejo inicial se o ECG mostrar risco iminente, mas sozinho não é a conduta mais adequada como terapia definitiva — por isso não é a melhor resposta frente à necessidade de remoção dos solutos pela diálise.

Alternativa D: INCORRETA. Insulina IV com glicose é eficaz para deslocar potássio para o interior das células e faz parte do algoritmo de tratamento da hipercalemia aguda. Entretanto, o efeito é temporário e depende de reserva renal/clearance subsequente; em um paciente oligúrico com creatinina em elevação e hiperuricemia maciça, a medida não resolve o problema da remoção de solutos nem da obstrução tubular por cristais. Logo, é uma medida adjunta válida, mas não a conduta inicial mais adequada isoladamente neste cenário grave.

Alternativa E: INCORRETA. Bicarbonato de sódio pode ser útil em hipercalemia quando existe acidose metabólica significativa, pois a alcalinização promove deslocamento de potássio para o interior das células; também pode ajudar a solubilizar uratos. Contudo, seu efeito é limitado, imprevisível e dependente do estado ácido-base, além de poder aumentar o cálcio ionizado quando usado sem critério. No caso descrito, apesar do bicarbonato de 17 mEq/L (acidose leve), a presença de oligúria, creatinina elevada, hiperuricemia grave e cristais de urato torna a diálise a opção que trata simultaneamente todos os problemas metabólicos.

Resposta: Alternativa B