Dica do autor: O pulo do gato aqui é diferenciar ar livre intraperitoneal de ar livre retroperitoneal e lembrar quais vísceras estão alojadas no retroperitônio. A segunda porção do duodeno (D2) é retroperitoneal e, por estar fixa ao músculo psoas e à cabeça do pâncreas, é particularmente vulnerável a traumas por desaceleração. Perfuração retroperitoneal tende a se apresentar de forma menos dramática que perfuração intraperitoneal: a dor pode ser localizada em região epigástrica/mesogástrica, sinais peritoneais podem ser discretos e o quadro pode evoluir de forma subaguda, com hematêmese se houver sangramento para o lúmen digestivo. No exame de imagem simples pode-se identificar enfisema na região retroperitoneal (ar atrás do peritônio), o que direciona o raciocínio para estruturas retroperitoneais — duodeno (principalmente D2–D3), pâncreas, grandes vasos, porção retroperitoneal do cólon e reto. Em trauma abdominal fechado, a suspeita de lesão duodenal deve ser alta quando há história de impacto em região epigástrica, dor epigástrica tardia, vômitos ou hematêmese e imagem compatível com ar retroperitoneal; o manejo exige apoio hemodinâmico e investigação complementar (TC de abdome com contraste) e, frequentemente, abordagem cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Zollinger–Ellison cursa com hipersecreção ácido-gástrica e úlceras pépticas refratárias; perfuração por úlcera normalmente gera ar livre intraperitoneal e peritonite franca — além disso é uma condição crônica ligada a gastrinoma, não a trauma. Não é a melhor explicação para enfisema retroperitoneal após acidente automobilístico.

Alternativa B: INCORRETA. Hemobilia é sangramento para a árvore biliar e pode causar hematêmese ou melena, mas não produz ar livre retroperitoneal. Na hemobilia o achado clássico é tríade de dores abdominais, icterícia e hemorragia digestiva (nem sempre completa). A relação temporal com trauma poderia existir (lesão hepática ou biliar), mas o sinal-chave do enunciado é ar no retroperitônio, que não é explicado pela hemobilia.

Alternativa C: CORRETA. Ruptura da segunda porção do duodeno explica perfeitamente o achado de ar livre retroperitoneal, a dor epigástrica superior e a hematêmese. D2 é retroperitoneal e lesões por trauma fechado (impacto no volante, por exemplo) podem causar laceração ou contusão com perfuração tardia. O ar escapa para o espaço retroperitoneal e nem sempre gera peritonite generalizada imediata; sangramento da lesão duodenal pode provocar hematêmese. Na prática, ao bater o olho num Rx com ar retroperitoneal depois de trauma, pensar em D2/D3 é a lógica médica.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica por vômito forçado) gera ar no mediastino e subcutâneo (pneumomediastino, enfisema subcutâneo) e frequentemente derrame pleural (à esquerda), mas não ar retroperitoneal. Além disso, o mecanismo típico é esforço vigoroso de vômito, não trauma abdominal. Portanto não casa com o quadro do enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Reynolds refere-se à tríade/pentade da colangite aguda grave (febre, icterícia, dor, confusão e hipotensão) — quadro séptico biliar, não relacionado a enfisema retroperitoneal ou hematêmese pós-trauma. Não explica os achados radiográficos nem o contexto clínico.

Resposta: Alternativa C