Dica do autor: Na prática clínica, o pulo do gato quando um paciente com AIDS apresenta disfagia/odinofagia é pensar primeiro em esofagite por Candida, porque é a causa mais comum em imunossuprimidos. Mesmo sem candidíase oral evidente, a Candida pode colonizar e invadir o esôfago. O manejo inicial costuma ser empírico: iniciar fluconazol oral e observar resposta em 48–72 horas. Se houver melhora, mantém-se o tratamento (geralmente 14–21 dias). Se não houver resposta ou houver sinais sugestivos de outra etiologia (úlceras dolorosas intensas, lesões herpéticas, sangramento, febre alta, CD4 muito baixo com quadro subagudo), é obrigatório fazer endoscopia com biópsia para diferenciar HSV, CMV ou outras causas e direcionar terapia específica. Lembre-se também das interações medicamentosas dos azóis e da necessidade de ajustar via e dose em casos graves ou de suspeita de resistência.

Alternativa A: INCORRETA. Aciclovir é o tratamento de escolha para esofagite por vírus Herpes simplex quando há forte suspeita clínica: dor intensa, pequenas úlceras superficiais em mucosa, história de herpes labial, e quadro agudo. Porém, na triagem inicial de um paciente com SIDA e odinofagia sem acesso imediato à endoscopia, a primeira hipótese prática é candidíase esofágica e não HSV. Portanto aciclovir não é a escolha empírica inicial padrão.

Alternativa B: INCORRETA. RIPE (tratamento antituberculose) não é indicado empiricamente para odinofagia isolada. A tuberculose esofágica é rara, costuma ser secundária a foco mediastinal ou ingestão de material infectado, e tem quadro clínico e achados complementares diferentes. Não se começa RIPE sem confirmação diagnóstica ou forte suspeita clínica e avaliação radiológica.

Alternativa C: INCORRETA. Ganciclovir é a droga de escolha para esofagite por CMV (geralmente em pacientes com CD4 muito baixos), quadro mais subagudo, com úlceras lineares grandes e achados sistêmicos. Mas não é a primeira conduta empírica quando não se tem endoscopia: primeiro tenta-se fluconazol por Candida; só se a terapia empírica falhar ou os sinais clínicos/endoscópicos apontarem para CMV é que se inicia ganciclovir.

Alternativa D: CORRETA. Flucozanol (fluconazol) é a opção empírica inicial adequada. Em pacientes com AIDS e odinofagia, iniciar fluconazol oral e reavaliar em 48–72 horas é o caminho prático: se houver melhora, confirma-se tratamento para esofagite por Candida; se não houver, prossegue-se com endoscopia e investigação de HSV/CMV ou outras etiologias. Dose típica inicial costuma ser 200 mg PO uma vez, seguida de 100–200 mg/dia, por 14–21 dias, ajustando conforme resposta e tolerância.

Alternativa E: INCORRETA. Anfotericina B é uma opção para infecções fúngicas graves, sistêmicas ou quando há resistência a azóis, mas é tóxica e geralmente administrada por via IV; não é usada como primeira linha empírica oral para esofagite suspeita por Candida em ambulatório. Reserva-se para casos refratários ou complicados.

Resposta: Alternativa D