Dica do autor: Numa linguagem prática: quando um paciente idoso que estava bem controlado começa a ter piora súbita da pressão e vira hipertenso “resistente” — ou seja, permanece hipertenso apesar de medidas não farmacológicas e de esquema com três fármacos (incluindo diurético) — temos que pensar em causa secundária. O pulo do gato é lembrar que, em idosos, a estenose aterosclerótica da artéria renal é uma causa relativamente comum de hipertensão de difícil controle. Além disso, o uso de inibidor da enzima conversora (como enalapril) pode revelar ou agravar a hipertensão e/ou alterações da função renal quando há lesão da artéria renal. O primeiro passo diagnóstico costuma ser uma imagem não invasiva: o Doppler/duplex renal, que avalia velocidade e gradientes, é uma boa triagem. Outros exames (angio-TC, angio-RM, arteriografia) vêm depois, quando o triage é positivo ou há indicação intervencionista. Medidas laboratoriais pontuais (como dosagens isoladas de renina) ou investigações para causas raras só se justificam diante de quadro clínico sugestivo. E, claro, aumentar beta-bloqueador com pulso em 54 bpm é receita para complicação — além de não atacar a causa provável.

Alternativa A: INCORRETA. Dosar catecolaminas e metanefrinas urinárias busca detectar feocromocitoma/paraganglioma. Esse diagnóstico costuma vir com sintomas típicos (crises de cefaleia, sudorese, palpitações, picos pressóricos paroxísticos) e, frequentemente, taquicardia. No caso em questão o paciente está bradicárdico (pulso 54 bpm), sem relato de crises paroxísticas ou sintomas autonômicos, e tem história de hipertensão previamente controlada que piorou em idade avançada — padrão mais compatível com doença aterosclerótica/estenose renal. Por isso, investigar feocromocitoma de primeira linha aqui é pouco sensato.

Alternativa B: INCORRETA. A dosagem de renina plasmática tem utilidade em cenários específicos (por exemplo, para investigação de hiperaldosteronismo primário quando se calcula razão aldosterona/renina, ou para caracterizar perfil renina/aldosterona em casos selecionados). Entretanto, não é o exame de triagem de primeira escolha para um idoso com piora súbita da hipertensão e uso de múltiplos anti-hipertensivos. Além disso, renina é vulnerável a interferências (medicação, volume intravascular, posição) e não substitui o exame de imagem quando há suspeita de estenose arterial renal.

Alternativa C: INCORRETA. Manter a mesma conduta esperando que a pressão só mereça atenção maior quando atingir 180/100 mmHg é postura passiva e equivocada. O paciente já demonstra piora progressiva e passou a usar tripla terapia sem controle adequado — isso configura hipertensão resistente e pede investigação e ajuste terapêutico ativos. Postergar investigação até limiares arbitrários de pressão pode atrasar diagnóstico de causa tratável (como estenose renal) e exposição prolongada a níveis pressóricos prejudiciais.

Alternativa D: CORRETA. Solicitar Doppler de artérias renais é a atitude mais adequada neste contexto. Trata‑se de um exame de triagem não invasivo e amplamente utilizado para suspeita de estenose aterosclerótica da artéria renal, especialmente em pacientes idosos com piora súbita ou resistência ao tratamento. A presença de hipertensão difícil de controlar com três fármacos (incluindo diurético), história de controle prévio, idade avançada e aumento progressivo das doses é um cenário clássico que justifica imagem das artérias renais como próximo passo diagnóstico. Se positivo ou inconclusivo, procede‑se com angio‑TC/angio‑RM ou arteriografia diagnóstica/intervencionista conforme indicação.

Alternativa E: INCORRETA. Aumentar a dose de atenolol com pulso em 54 bpm é arriscado — pode provocar bradicardia sintomática, bloqueios atrioventriculares e queda do débito cardíaco. Além disso, simplesmente intensificar o beta‑bloqueador não resolve a provável causa secundária do quadro (estenose da artéria renal). O foco aqui é investigar a causa da resistência terapêutica, não aumentar indiscriminadamente doses de medicação que já deixam o paciente bradicárdico.

Resposta: Alternativa D