Dica do autor: Quando o paciente sai do quadro urinário e volta ao PS em coma, o pulo do gato é pensar em comprometimento do sistema nervoso central que não seja só uma confusão isolada. A encefalite típica (principalmente viral, como a herpética) costuma apresentar alterações no líquor moderadas: pleocitose leve a moderada (predominância linfocitária em geral), proteínas discretamente aumentadas e glicorraquia preservada. A tomografia pode ser normal no início — a ressonância é mais sensível. Por outro lado, meningite bacteriana costuma vir com pleocitose intensa e neutrofílica, hipoglicorraquia e proteinorraquia muito elevada, além de bacterioscopia positiva em muitos casos. Reações a drogas (quinolonas) podem causar agitação, alucinações ou até convulsões, mas não explicam um líquor com células e proteína aumentada. Por fim, doenças sistêmicas como mieloma não geram esse quadro agudo neurológico com líquido cefalorraquidiano inflamatório. No fim das contas, bater o olho no líquor (células ~15, hemácias 10, proteína aumentada, glicose normal, Gram/latex negativos) aponta mais para uma encefalite de provável etiologia viral ou inflamatória do que para meningite bacteriana ou toxicidade medicamentosa.

Alternativa A: INCORRETA. Meningite bacteriana é improvável: o líquor bacteriano costuma ter contagem celular muito mais alta, com predominância de neutrófilos, proteína muito elevada e glicorraquia baixa. A bacterioscopia também costuma ser positiva em boa parte dos casos. A meningite viral tem um líquor mais parecido com o descrito, mas clinicamente a diferença entre meningite viral e encefalite é que esta última tem comprometimento do parênquima cerebral (alteração do nível de consciência, crises, déficit focal) — aqui houve coma, o que favorece encefalite.

Alternativa B: INCORRETA. Infecção de trato urinário não explica o quadro neurológico com alterações no líquor. Uma ITU pode gerar sepse e encefalopatia metabólica, mas o líquor ficaria normalmente sem pleocitose e sem aumento proteico significativo. Além disso, a associação temporal com início de antibiótico e piora neurológica pode sugerir outra caus a (p.ex. encefalite coinfectante ou evolução natural), mas não transforma a ITU na causa direta do líquor alterado.

Alternativa C: CORRETA. Encefalite é a hipótese mais compatível: alteração do nível de consciência (coma), líquor com pleocitose leve (15 células), proteína aumentada e glicose normal, além de exames iniciais de imagem (TC) muitas vezes normais. Esses achados orientam para etiologia viral/inflamatória do parênquima; a confirmação exige PCR no líquor (p.ex. HSV), sorologias e RM cerebral. Fique ligado: tratamento empírico com aciclovir é indicado enquanto se confirma/afasta encefalite herpética, especialmente em casos com rebaixamento do nível de consciência.

Alternativa D: INCORRETA. Delirium ou toxicidade por quinolona pode causar confusão, alucinações ou até convulsões, mas não costuma causar alterações inflamatórias no líquor (pleocitose e proteinorraquia). Além disso, o quadro evoluiu para coma de forma que sugere lesão parenquimatosa mais do que simples intoxicação. Portanto, embora a hipótese de efeito adverso não possa ser totalmente ignorada, os achados do líquor favorecem encefalite.

Alternativa E: INCORRETA. Mieloma múltiplo é uma doença hematológica crônica que pode dar manifestações sistêmicas e neurológicas por compressão ou infiltração, mas não causa um quadro agudo com pleocitose e proteinorraquia isolada no líquor como descrito. Além disso, o contexto clínico (febre, coma agudo após ITU/antibiótico) não é compatível com apresentação típica de mieloma.

Resposta: Alternativa C