Dica do autor: O quadro descrito é clássico de artrite reumatoide (AR): poliartrite simétrica das pequenas articulações das mãos e pés, rigidez matinal longa e aumento de volume articular. O pulo do gato aqui é lembrar das manifestações extra-articulares da AR, particularmente as lesões pulmonares. A AR pode cursar com nódulos reumatoides no parênquima pulmonar — normalmente múltiplos, subpleurais e periféricos — além de intersticialismo. Fatores que aumentam a probabilidade desses achados incluem tabagismo e positividade sorológica intensa para fator reumatoide (FR) e/ou anticorpo anti-CCP (ACPA). O FR é sensível, mas menos específico; títulos altos se associam a doença mais agressiva e manifestações extra-articulares. Já achados como FAN com padrão homogêneo sugerem doença sistêmica autoimune tipo lupus (que tem outro padrão clínico), ANCA positivo lembra vasculites pulmonares com nódulos cavitários e manifestações sistêmicas distintas, e PPD fortemente positivo sugere tuberculose, que precisa ser considerada no diferencial, mas não casa com a poliartrite inflamatória simétrica típica de AR. No fim das contas, bater o olho nos dados clínicos (artrite simétrica + rigidez >1h + tabagismo + nódulos periféricos) e pensar em AR com FR em altos títulos e/ou anti-CCP positivo é a jogada certa.

Alternativa A: INCORRETA. FAN com padrão homogêneo costuma estar associado a lúpus eritematoso sistêmico ou a reações medicamentosas, e não é marcador típico de artrite reumatoide. Além disso, o padrão homogêneo reflete anticorpos contra histonas/DNA complexo e não explica tão bem nódulos pulmonares periféricos associados a poliartrite simétrica das pequenas articulações.

Alternativa B: INCORRETA. ANCA positivo (especialmente c‑ANCA/PR3) está mais relacionado à granulomatose com poliangiíte e outras vasculites sistêmicas, que podem provocar nódulos pulmonares, às vezes cavitários. Contudo, essas doenças costumam apresentar manifestações otorrinolaringológicas, hemorragia alveolar, acometimento renal e não tipicamente o quadro de poliartrite simétrica com rigidez matinal prolongada. Portanto, o contexto clínico favorece AR, não vasculite ANCA‑associada.

Alternativa C: CORRETA. FR positivo em altos títulos é o achado mais compatível. Em artrite reumatoide soropositiva, especialmente com títulos elevados, há maior risco de manifestações extra‑articulares — nódulos subcutâneos e pulmonares, doença pulmonar intersticial e erosões articulares mais agressivas. A radiografia descrevendo múltiplos nódulos periféricos em paciente fumante e com poliartrite simétrica e rigidez matinal longa encaixa perfeitamente com nódulos reumatoides pulmonares. Vale lembrar que o anti‑CCP (ACPA) seria também altamente específico e costuma aparecer em conjunto com FR quando a doença é soropositiva.

Alternativa D: INCORRETA. Teste tuberculínico fortemente positivo sugere infecção tuberculosa prévia ou latente e pode coexistir com outras doenças, sobretudo em ex‑expostos a sílica, mas não explica o padrão de poliartrite simétrica com rigidez matinal prolongada e os nódulos pulmonares periféricos típicos de nódulos reumatoides. Tuberculose pulmonar costuma ter localização apical, cavitação e quadro clínico respiratório mais proeminente; o contexto reumatoide é mais plausível aqui.

Resposta: Alternativa C