Dica do autor: Na prática, quando desconfia-se de meningite bacteriana com quadro grave (alteração do nível de consciência, sinais focais, vômitos intensos, crises convulsivas ou sinais de hipertensão intracraniana) o pulo do gato é evitar a punção lombar imediata se houver risco de herniação cerebral. Achados que sugerem risco aumentado incluem déficits neurológicos focais como paralisias de nervos cranianos (especialmente III e VI), rebaixamento do sensorium e sinal de abaulamento de fontanela em lactentes; nesses casos, é preferível solicitar neuroimagem antes de tentar a punção. Quando a punção não pode ser feita de imediato, a prioridade é coletar métodos menos invasivos para identificar o agente antes de iniciar antibiótico: hemocultura é o exame-chave — é simples, tem boa chance de positivar em meningococcemia e orienta terapêutica e vigilância. Além da hemocultura, em surtos ou suspeita de meningococo, swab de nasofaringe, material de lesão cutânea para cultura/PCR e, quando possível, cultura e PCR do LCR (se obtido) complementam o diagnóstico. Lembre-se: iniciar antibioticoterapia empírica não deve ser atrapalhado por tentativa de punção em situação de risco — estabilize, colete hemoculturas e comece antimicrobiano.

Alternativa A: CORRETA. Paralisias do III ou VI pares cranianos indicam comprometimento focal e/ou aumento da pressão intracraniana, o que torna a punção lombar imediata contraindicada por risco de herniação. Nesse cenário, a conduta prática antes de antibioticoterapia é coletar hemoculturas — exame de escolha rápido e de alto valor para identificar o agente em meningococcemia/meningite bacteriana. Hemocultura aumenta muito a chance de isolamento do patógeno e deve ser feita preferencialmente antes da primeira dose do antibiótico, sem atrasar o tratamento se houver demora.

Alternativa B: INCORRETA. Hipertensão arterial sistêmica isolada NÃO é uma contraindicação absoluta à punção lombar; o que importa é a presença de sinais de hipertensão intracraniana (p.ex. papiledema, rebaixamento do nível de consciência, déficits focais). "Raspado de lesão cutânea" pode, às vezes, fornecer material para cultura em uma pirexia com lesões purpúricas, mas não substitui a hemocultura e não é a conduta padrão nem a mais sensível para identificação etiológica antes da antibioticoterapia.

Alternativa C: INCORRETA. Abaulamento da fontanela é, de fato, sinal de hipertensão intracraniana em lactentes e indica cautela com punção lombar — essa parte estaria correta. Porém, a sugestão de "punção ventricular" como conduta para identificação etiológica é inadequada: punção ventricular é procedimento neurosúrgico invasivo, não de primeira linha para diagnóstico de meningite e não é o exame indicado antes de antibioticar. A hemocultura continua sendo a medida prática e menos arriscada.

Alternativa D: INCORRETA. Falência cardiopulmonar obriga estabilização imediata e é motivo para postergar procedimentos eletivos, mas não entra como contraindicação absoluta anatômica específica para punção lombar — o foco é manter o paciente vivo e estável. "Punção occipital" não é uma técnica diagnóstica apropriada para meningite e não faz sentido na conduta rotineira; portanto a alternativa está errada.

Resposta: Alternativa A