Dica do autor: Num paciente com câncer primário suspeito (massa pulmonar) e lesões líticas em coluna, qualquer alteração aguda do nível de consciência acende um sinal vermelho para acometimento intracraniano — metastático, hemorragia tumoral ou outro processo expansivo. O exame de imagem do crânio é o passo inicial e urgente: a tomografia computadorizada sem contraste é rápida, amplamente disponível e sensível para detectar lesões expansivas, sangramento intracraniano e sinais de hipertensão intracraniana, mudanças que orientam conduta imediata. A ressonância magnética tem maior sensibilidade para lesões pequenas e leptomeninges, mas não substitui a necessidade de um TC inicial quando há comprometimento neurológico agudo. Punção lombar antes da imagem é arriscada se houver massa ocupando espaço (risco de herniação) e profilaxia infecciosa ou anticonvulsivante não deve ser rotineira sem evidência clara de infecção ou convulsão. Quanto ao sódio, uma hiponatremia leve (128 mEq/L) raramente explica um quadro com comprometimento de atenção e resposta sem outros sinais, e a correção debe ser criteriosa para evitar danos por correção rápida.

Alternativa A: INCORRETA. Começar dexametasona e fenitoína e encaminhar para ressonância magnética não é a melhor primeira atitude. Dexametasona pode ser indicada quando há suspeita de edema vasogênico com sinais claros de massa ou compressão (cefaléia progressiva, sinais focais, edema radiológico já conhecido), mas antes do diagnóstico de imagem imediato costuma-se obter um TC. Fenitoína não se usa rotineiramente como profilaxia em pacientes com tumores cerebrais sem crise convulsiva documentada — anticonvulsivantes profiláticos não são recomendados. Além disso, a ressonância é mais sensível, mas é demorada e muitas vezes não é a primeira escolha em emergência neurológica.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar punção lombar para investigar carcinomatose meníngea é inadequado neste momento. A clínica não sugere meningite (sem febre, sem rigidez de nuca) e, sobretudo, nunca se deve fazer PL antes de excluir massa intracraniana por imagem, por risco de herniação. Se houver forte suspeita de leptomeningeose depois da imagem, a líquor pode ser colhido com segurança.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar reposição de sódio para normalizar o nível sérico não é a conduta inicial apropriada. A hiponatremia discreta (128 mEq/L) pode contribuir para letargia, mas não costuma provocar tal comprometimento isolado e imediato sem outras manifestações; além disso, a correção deve ser feita com cautela para evitar correção excessivamente rápida. Antes de tratar agressivamente o sódio, é preciso investigar causa e excluir lesão intracraniana, que é mais emergente nesse contexto oncológico.

Alternativa D: INCORRETA. Coletar material para culturas e iniciar antibiótico empírico não se justifica: não há sinais clínicos de infecção sistêmica ou meningite (afebril, leucograma normal, sem rigidez de nuca). Antibiótico empírico só com indicação clara de infecção grave ou meningite/sepse; o desperdício de tempo e o risco de mascarar quadros justificam não adotar essa medida aqui.

Alternativa E: CORRETA. Solicitar tomografia computadorizada de crânio é a conduta mais apropriada e imediata. É rápido, vai detectar lesões metastáticas, hemorragia, hidrocefalia ou qualquer outro processo expansivo que explique a alteração do nível de consciência e que contraindique procedimentos como punção lombar. A partir do TC decidir-se-á medida seguinte: esteroide se houver edema/efeito de massa com sofrimento neurológico; ressonância posteriormente para melhor caracterização; manejo oncológico/neurocirúrgico conforme achados.

Resposta: Alternativa E