Dica do autor: Aqui estamos diante de um quadro compatível com artrite inflamatória crônica de início subagudo, com rigidez matinal prolongada e poliartrite de pequenas articulações — sinal clássico que pede atuação precoce para evitar dano articular. O pulo do gato no manejo é: 1) iniciar um DMARD de base o quanto antes (metotrexato é o âncora); 2) usar glicocorticoide em baixa dose só como “ponte” para controlar sintomas enquanto o DMARD começa a fazer efeito; 3) sempre considerar segurança infecciosa/hepática antes de imunossupressão. No caso, as provas laboratoriais mostram função hepática e renal preservadas, mas o achado sorológico (anti-HBc IgM positivo com HBsAg negativo e anti-HBs negativo) exige atenção — pode indicar fase janela de infecção aguda ou resultado falso-positivo, e impõe investigação adicional (pesquisar HBV-DNA, repetir sorologias e conversar com infectologia/hepatologia). Biológicos e combinações hepatotóxicas não são primeira linha aqui. Portanto, iniciar metotrexato como base com prednisona em dose baixa como ponte é a escolha mais adequada, desde que acompanhada de investigação virológica e monitorização rigorosa.

Alternativa A: INCORRETA. Etanercepte (anti-TNF) é um tratamento biológico eficaz, mas reservado para pacientes que falharam ou são intolerantes ao metotrexato (ou combinação), não como primeira opção imediata. Além disso, agentes anti-TNF aumentam o risco de reativação de hepatites virais; com anti-HBc IgM positivo, há suspeita de infecção por hepatite B e iniciar um biológico sem investigar/monitorizar ou sem profilaxia antiviral é arriscado.

Alternativa B: INCORRETA. Prednisona 7,5 mg/dia melhora sintomas, mas corticosteroide isolado não evita progressão da doença nem o dano articular a longo prazo. Glicocorticoide deve ser usado como terapia de ponte em baixa dose, e preferencialmente por tempo curto, enquanto se inicia um DMARD efetivo (metotrexato). Ou seja, monoterapia com prednisona não é a conduta adequada.

Alternativa C: CORRETA. Metotrexato é o DMARD âncora para artrite inflamatória e deve ser iniciado precocemente; a prednisona em baixa dose funciona como ponte para controlar a inflamação até o metotrexato fazer efeito. As doses descritas (metotrexato 15 mg/semana e prednisona baixa) são compatíveis com prática clínica inicial. Importante: antes de iniciar, confirmar situação viral (HBV‑DNA), repetir sorologias se necessário e monitorar função hepática e hemograma; se houver evidência de replicação viral, discutir profilaxia antiviral — mas, na prática da questão, a combinação proposta é a mais adequada como tratamento inicial.

Alternativa D: INCORRETA. A combinação de metotrexato com leflunomida aumenta significativamente risco de hepatotoxicidade e mielossupressão e não é indicada como estratégia inicial rotineira. Além disso, com sorologia sugestiva de contato/infecção por hepatite B, juntar dois agentes potencialmente hepatotóxicos é uma má ideia sem avaliação cuidadosa e justificativa clínica forte.

Resposta: Alternativa C