Dica do autor: A migrânea é uma doença primária que pode evoluir de episódica para crônica. O pulo do gato aqui é entender dois fenômenos intimamente ligados: a transformação crônica por aumento da frequência natural das crises e a cefaleia por uso excessivo de medicamentos (CEUM/medication overuse headache). Quando a paciente passa a ter ≥15 dias de cefaleia por mês por mais de 3 meses, com pelo menos 8 dias mensais com características migranosas, chamamos de migrânea crônica. O uso regular e frequente de analgésicos simples (como dipirona) por ≥15 dias/mês, ou de triptanos/ergóticos/opioides por ≥10 dias/mês durante >3 meses, pode causar ou perpetuar a CEUM, que mantém a dor diária e reduz a eficácia dos tratamentos agudos. O manejo atual desse quadro inclui interrupção ou redução supervisionada do analgésico responsável, início de terapia preventiva (profilaxia) adequada e uso racional de tratamentos agudos (triptanos e anti-inflamatórios apenas quando indicado, sem exceder limites). Para migrânea crônica refratária, opções incluem toxina botulínica e anticorpos anti-CGRP. Em resumo: evitar o uso contínuo e indiscriminado de analgésicos e instituir profilaxia quando a frequência ou o impacto funcional justificarem — isso é o que previne o cenário que essa paciente vive hoje.

Alternativa A: INCORRETA. A dose oral de sumatriptano (50 mg) é uma opção válida para crises migranosas moderadas a graves e pode ser repetida após 2 horas (até limite diário), mas a afirmação é demasiado absoluta: recomendar sumatriptano “no início de todas as crises” não é apropriado quando há quadro de uso crônico de analgésicos e risco de CEUM. Além disso, triptanos têm limite de uso por mês (o uso frequente também pode levar a abuso e perda de eficácia) e não são indicados como estratégia paliativa para dores diárias sem antes tratar a CEUM e pensar em profilaxia. Logo, a prescrição indiscriminada para todas as crises não é a conduta correta no contexto apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Mudança no padrão de cefaleia pode justificar investigação, mas o simples aumento gradual da frequência ao longo de anos, em paciente com história clássica de migrânea, sugere transformação crônica e CEUM, não necessariamente patologia estrutural. Exame de imagem (TC ou RNM) está indicado frente a sinais de alerta (cefaleia súbita, déficit neurológico, início após 50 anos, sinais sistêmicos, etc.). A punção lombar com medida da pressão de abertura é indicada apenas quando houver suspeita de hipertensão intracraniana/infecção ou se houver indicação clínica específica, não como rotina se a imagem for normal e não houver sinais de alarme. Portanto, a alternativa exagera a indicação de punção lombar.

Alternativa C: CORRETA. Certo — durante o período da faculdade, com 5–8 dias/ mês e crises incapacitantes, já havia indicação de considerar profilaxia (principalmente se havia necessidade frequente de medicação aguda ou prejuízo funcional). A profilaxia adequada (beta-bloqueador, topiramato, amitriptilina, antagonistas dos receptores de angiotensina em algumas situações, entre outras opções) poderia ter reduzido a frequência e a necessidade de analgésicos, diminuindo o risco de cronificação e CEUM. No fim das contas, prevenção ativa é a melhor forma de evitar a evolução para migrânea crônica associada a uso excessivo de medicamentos.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação absoluta de que mulher com migrânea “não deverá” fazer terapia hormonal na menopausa é equivocada. Terapia hormonal pode ser usada quando indicada, mas exige avaliação individual: migrânea com aura aumenta o risco vascular associado a estrogênio combinado e, nesses casos, deve-se ter cautela ou preferir alternativas. Já na migrânea sem aura, a terapia de reposição pode ser considerada com monitorização. Portanto, não é uma contraindicação absoluta; exige avaliação risco/benefício.

Resposta: Alternativa C