Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico-radiológico da infecção congênita por citomegalovírus (CMV). O CMV congênito costuma se manifestar logo nas primeiras semanas de vida com icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias ou púrpura trombocitopênica e sinais neurológicos (fontanela abaulada, letargia, convulsões). No exame laboratorial observa-se frequentemente trombocitopenia e anemia moderada; o hemograma pode até mostrar leucopenia. Na neuroimagem, as calcificações periventriculares são bastante sugestivas de CMV — é o achado característico que ajuda a diferenciar de outras TORCHs. Clinicamente também preocupa o risco de surdez neurossensorial e déficits neurocognitivos tardios. O diagnóstico definitivo em RN é pela detecção do vírus em amostras como saliva, urina ou sangue por PCR/cultura nas primeiras 3 semanas de vida (após esse período torna-se difícil distinguir infecção congênita de pós-natal). O tratamento não é para todo mundo: indica-se em recém-nascidos sintomáticos com acometimento do sistema nervoso central ou doença sistêmica grave. As drogas usadas são o ganciclovir (IV) e o pró-fármaco oral valganciclovir; o esquema e duração variam conforme severidade, mas é essencial monitorar hemograma e função renal/hepática, pois há risco importante de neutropenia e outros efeitos adversos. Em resumo: quando você vê petéquias, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia e calcificações periventriculares, bata o olho e pense em CMV congênito.

Alternativa A: INCORRETA. Toxoplasmose congênita também aparece na lista dos “suspeitos”, mas tem padrão distinto: o triângulo clássico é coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas difusas (mais geralmente centradas no parênquima, não especificamente periventriculares). Além disso, o tratamento do recém-nascido com toxoplasmose estabelecida não é espiramicina — esta é usada na gestante para reduzir risco de transmissão quando há infecção materna aguda. Para o RN sintomático o esquema é sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, não espiramicina. Portanto, a alternativa erra na hipótese diagnóstica e no tratamento proposto.

Alternativa B: INCORRETA. Sífilis congênita pode provocar hepatomegalia, icterícia e petéquias, e o tratamento de escolha é realmente a penicilina cristalina (aqueosa) por período adequado; entretanto, a presença de calcificações periventriculares na neuroimagem é atípica para sífilis. Além disso, sinais como calcificações periventriculares e o conjunto de trombocitopenia acentuada com petéquias sugerem mais CMV. Ou seja, embora a terapêutica proposta seja adequada para sífilis, o quadro clínico-radiológico não bate com essa hipótese.

Alternativa C: CORRETA. Os achados descritos — icterícia neonatal precoce, hepatoesplenomegalia, petéquias, trombocitopenia e, crucialmente, calcificações periventriculares na transfontanela — são compatíveis com citomegalovirose congênita. A história materna de exantema febril na gestação reforça suspeita de infecção materna previamente não investigada. Em RN sintomáticos com acometimento do sistema nervoso central ou doença sistêmica significativa, o tratamento antivírico com ganciclovir (via endovenosa) ou valganciclovir (oral, quando indicado) pode ser instituído para reduzir progressão e melhorar desfechos como perda auditiva progressiva; é imprescindível acompanhamento estreito por toxicidade hematológica e ajustes conforme função renal. Por isso, essa é a alternativa correta.

Alternativa D: INCORRETA. Herpes simples neonatal pode se apresentar como doença disseminada ou com acometimento do SNC, e o tratamento de escolha para infecção neonatal por HSV é aciclovir IV (a duração é de 14 dias para doença SEM e 21 dias para doença com comprometimento do SNC). Contudo, a imagem típica de herpes no SNC não é calcificação periventricular; costuma ocorrer necrose hemorrágica, lesões temporais e quadros sépticos/hemorrágicos. Além disso, o padrão clínico com petéquias e calcificações periventriculares é muito mais sugestivo de CMV do que de HSV. Logo, apesar do esquema terapêutico descrito para herpes estar próximo do real, a hipótese diagnóstica não é a mais provável.

Resposta: Alternativa C