Dica do autor: No AVC isquêmico agudo por oclusão de grande vaso (como a artéria cerebral média proximal) o tempo é o que mais conta: "bater o olho e saber" se o paciente está dentro da janela terapêutica para reperfusão. A trombólise intravenosa com alteplase é indicada nas primeiras 4,5 horas do início dos sintomas, desde que não haja contraindicações. A trombectomia mecânica endovascular é o pulo do gato para oclusões de grande vaso em circulação anterior: quando disponível e o paciente é elegível, traz benefício marcante na redução de dependência funcional, especialmente se realizada o mais cedo possível — normalmente até 6 horas, e em casos selecionados até 24 horas com imagem favorável. Quando ambas as terapias estão disponíveis, o fluxo pragmático e recomendado é iniciar alteplase imediatamente (se for elegível) e encaminhar sem demora para trombectomia, ou seja, a estratégia de "bridging". O motivo prático é simples: a trombólise pode recanalizar vasos em alguns pacientes e não atrasa a trombectomia quando a logística é bem coordenada; já a trombectomia trata diretamente o trombo em LVO e aumenta muito a chance de sobrevivência do tecido cerebral. Fique ligado: a única razão para pular a trombólise e seguir direto para trombectomia é uma contraindicação clara ao alteplase ou situação logística/ensaios que indiquem conduta diferente; caso contrário, inicia-se alteplase e encaminha-se para a mesa de angiografia o mais rápido possível.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a trombectomia “não traz benefício adicional” é equivocado no contexto de oclusão de artéria cerebral média proximal. Em pacientes com LVO de circulação anterior, a trombectomia adiciona benefício funcional claro versus tratamento médico isolado. Portanto, se a trombectomia está disponível e o paciente é elegível, não basta só trombólise.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer apenas trombectomia sem trombólise pode ser opção em pacientes com contraindicação ao alteplase (uso de anticoagulante com INR elevado, tempo fora da janela de trombólise, risco hemorrágico alto), mas não é a conduta padrão quando o paciente é elegível para ambas. No caso apresentado (1 hora do início, sem contraindicação evidente), o ideal é iniciar alteplase e seguir para trombectomia — pular a trombólise sem motivo não é recomendado rotineiramente.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar trombólise intravenosa com alteplase e encaminhar imediatamente para trombectomia mecânica é a conduta adequada: paciente dentro da janela (1 hora do início), com NIHSS moderado-alto e oclusão de artéria cerebral média esquerda demonstrada. Essa associação (bridging) maximiza chance de recanalização precoce e melhora desfechos quando a trombectomia está disponível e a logística permite intervenção rápida.

Alternativa D: INCORRETA. Não realizar reperfusão e usar apenas antiagregante é conduta inadequada para AVC isquêmico agudo por LVO em paciente elegível para terapias de reperfusão. Postergar ou omitir reperfusão resulta em maior risco de déficit persistente e pior prognóstico funcional.

Resposta: Alternativa C