Dica do autor: O manejo de cálculos ureterais depende basicamente de três pilares: tamanho do cálculo, localização (proximal, médio, distal) e presença de sinais de complicação (obstrução significativa, hidronefrose, infecção/sepse, função renal comprometida). Para pedras maiores que 1 cm, a chance de eliminação espontânea cai bastante; já a localização distal favorece tratamento endoscópico. Hoje, o pulo do gato é o uso da ureteroscopia com litotripsia a laser (Holmium:YAG) como primeira linha para cálculos ureterais sintomáticos e de maior calibre, porque permite acesso direto, fragmentação eficaz em uma sessão e retirada dos fragmentos ou colocação de stent. A litotripsia extracorpórea (LEC/ESWL) tem boa aplicabilidade para cálculos renais menores e alguns ureterais proximais, mas perde eficácia para pedras maiores e para a porção distal do ureter, além de poder exigir múltiplas sessões. Cirurgia aberta ficou reservada para casos complexos, falha de técnicas minimamente invasivas ou anomalias anatômicas associadas. Quanto à dissolução medicamentosa, só faz sentido para cálculos de ácido úrico devidamente caracterizados (radiolucentes) e mesmo assim exige tempo e condições específicas. Ou seja: bater o olho e saber que tamanho + local + complicação é o que manda — e, na prática, a ureteroscopia com laser costuma ser a solução quando a pedra é grande e/ou complicada.

Alternativa A: INCORRETA. A cirurgia aberta já foi padrão há muito tempo, mas hoje é exceção. Para a maioria dos cálculos ureterais, especialmente na era dos procedimentos endoscópicos e da litotripsia, a abordagem aberta tem indicações muito restritas (falha de técnicas minimamente invasivas, anomalias anatômicas complexas ou necessidade de correção concomitante). Optar por cirurgia aberta como primeira escolha seria invasivo demais, com maior morbidade e tempo de recuperação, sem vantagem clara frente à ureteroscopia com laser.

Alternativa B: INCORRETA. A litotripsia extracorpórea é eficaz para muitos cálculos renais e alguns ureterais proximais, mas sua eficiência cai para cálculos maiores (acima de 10–12 mm) e para a porção distal do ureter. Além disso, quando há obstrução significativa ou hidronefrose, pode ser necessária descompressão mais rápida e controle direto do fragmento — situações em que a ureteroscopia com laser é mais indicada. ESWL também pode precisar de múltiplas sessões e não permite retirada imediata de fragmentos grandes.

Alternativa C: INCORRETA. A conduta expectante é razoável para pequenos cálculos ureterais com boa chance de eliminação espontânea e sem sinais de complicação. Para cálculos volumosos, o risco de retenção, dor persistente, obstrução e dano renal aumenta, tornando a espera inadequada. Quando há sinais de complicação ou baixa probabilidade de passagem espontânea, a intervenção ativa é indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Alcalinização com bicarbonato só é válida para dissolver cálculos de ácido úrico, que são radiolúcidos e dependem do pH urinário. A maioria dos cálculos não responde a essa medida e, ainda, cálculos grandes e obstrutivos não são alvo apropriado para tentativa de dissolução medicamentosa pela demora e risco de complicação. Então, oferecer bicarbonato como tratamento para qualquer cálculo é uma generalização errada.

Alternativa E: CORRETA. A retirada endoscópica com fragmentação a laser (ureteroscopia com Holmium:YAG) é hoje a opção preferencial para cálculos ureterais sintomáticos de maior tamanho e para aqueles localizados distalmente, especialmente quando há complicação (obstrução/hidronefrose). Permite fragmentar o cálculo de maneira controlada, aspirar/retirar fragmentos e, se necessário, posicionar stent ureteral. Tem alta taxa de sucesso em sessão única e menor morbidade comparada à cirurgia aberta.

Resposta: Alternativa E