Dica do autor: A hipercalcemia pode se apresentar com sintomas neuropsiquiátricos (esquecimento, alteração do humor), cansasso, constipação e sintomas renais. O pulo do gato na investigação é lembrar que primeiro se confirma a alteração bioquímica e só depois se parte para imagem. Sempre corrija o cálcio total pela albumina ou, preferencialmente, meça o cálcio iônico; a partir daí o passo inicial é avaliar o paratormônio (PTH) para separar hipercalcemia dependente de PTH (principalmente hiperparatireoidismo primário) da hipercalcemia independente de PTH (causas: neoplasias secretoras de PTHrP, intoxicação por vitamina D, doenças granulomatosas etc.). Se o PTH estiver alto ou “inapropriadamente normal” diante de cálcio aumentado, o diagnóstico mais provável é hiperparatireoidismo primário — aí sim faz sentido pensar em exames de imagem para localizar adenoma ou hiperplasia (cintilografia, ultrassom de pescoço) e em investigação complementar como calciúria de 24h para excluir hipercalciúria familiar. Se o PTH estiver suprimido, a abordagem muda, buscando causas malignas e outros mecanismos.

Alternativa A: CORRETA. Solicitar o paratormônio sérico (PTH) é o próximo passo lógico. Com cálcio sérico elevado, o PTH orienta toda a investigação: PTH elevado ou inapropriadamente normal aponta para hiperparatireoidismo primário; PTH suprimido orienta para causas PTH-independentes (p.ex. PTHrP por tumor, intoxicação por vitamina D, doenças granulomatosas). Ainda é importante corrigir o cálcio pela albumina ou medir cálcio iônico antes de interpretar, mas biologicamente o exame de PTH é a chave inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Proteinograma sérico (e eletroforese) é útil quando se suspeita mieloma múltiplo — que pode cursar com hipercalcemia —, mas o quadro clínico clássico do mieloma envolve dor óssea, anemia, insuficiência renal e achados radiológicos (CRAB). Nesta paciente não há sinais sistêmicos sugestivos. Além disso, antes de procurar causas hematológicas, o caminho prático é medir o PTH para direcionar a investigação. Só se o PTH estiver suprimido e houver suspeita de neoplasia ou se houver dados sugestivos do mieloma, o proteinograma passa a ser prioritário.

Alternativa C: INCORRETA. A cintilografia de paratireoides (ou cintilografia com sestamibi) serve para localizar adenomas paratireoides quando já há confirmação bioquímica de hiperparatireoidismo primário e existe indicação cirúrgica. Fazer imagem antes da confirmação do excesso de PTH é precipitado: imagem só tem papel após confirmar PTH elevado e decidir pela cirurgia ou planejamento terapêutico.

Alternativa D: INCORRETA. Mamografia não é o próximo passo relacionado diretamente à hipercalcemia. Embora tumores sólidos (p.ex. câncer de mama) possam causar hipercalcemia por metástases ósseas ou produção de PTHrP, a história familiar isolada não justifica priorizar mamografia na investigação imediata da hipercalcemia. Além disso, rastreamento mamográfico é indicado conforme rotina etária, mas não substitui a investigação bioquímica inicial com PTH.

Resposta: Alternativa A