Dica do autor: O foco em pacientes com doença renal crônica (DRC) que ainda não fazem diálise é retardar a perda de função renal e evitar complicações. O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) é central na fisiopatologia da progressão renal: a ativação do SRAA aumenta a pressão intraglomerular e favorece a proteinúria, que por sua vez é tóxica ao néfron e acelera a fibrose intersticial. Bloquear esse sistema com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina reduz a pressão intraglomerular, diminui proteinúria e tem efeito renoprotetor em quem apresenta proteinúria significativa. Importante lembrar: ao iniciar bloqueio do SRAA, é esperado um pequeno aumento da creatinina sérica (até 20–30%) e a possibilidade de elevação do potássio; por isso, monitorização precoce de creatinina e K+ é obrigatória e a dose deve ser ajustada. Além disso, correção da acidose metabólica em DRC, controle pressórico adequado e medidas nutricionais individualizadas também contribuem para desacelerar a progressão, mas cada intervenção tem indicações e limites — não é “tudo para todo mundo”. O pulo do gato é bater o olho na proteinúria e no risco cardiometabólico: paciente com proteinúria significativa deve receber bloqueio do SRAA salvo contraindicação, sempre com acompanhamento laboratorial.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa está correta porque os inibidores da ECA (ou os bloqueadores do receptor da angiotensina) demonstram efeito renoprotetor particularmente em pacientes com DRC associada à proteinúria significativa. A redução da proteinúria é o marcador que melhor prediz desaceleração da progressão; por isso, quando a proteinúria ultrapassa valores da ordem de 0,5–1 g/dia, o benefício do bloqueio do SRAA supera os riscos. Na prática clínica, inicia-se em baixa dose e titula-se até o máximo tolerado, monitorando creatinina e potássio. Contraindicações absolutas (por ex., angioedema prévio com IECA) ou situações com risco de insuficiência renal aguda (hipovolemia, estenose bilateral das artérias renais) precisam ser avaliadas antes de instituir a droga.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que o uso de bicarbonato de sódio não apresenta redução na progressão da perda de função renal é equivocada. A correção da acidose metabólica em pacientes com DRC tem efeitos benéficos: reduzir a acidose diminui a proteólise, melhora o metabolismo e, em estudos clínicos, tem sido associada à desaceleração da perda de TFG e menor necessidade de iniciar diálise. Isso não quer dizer que toda prescrição de bicarbonato seja automática — deve-se avaliar o grau de acidose (bicarbonato sérico), volume, comorbidades e risco de retenção volêmica — mas dizer que não há redução da progressão vai contra a prática clínica baseada em evidências.

Alternativa C: INCORRETA. Objetivos pressóricos muito agressivos (por exemplo, pressão média <120/70 mmHg) não são recomendação universal e podem ser perigosos, causando hipotensão, lesão de órgãos-alvo e redução da perfusão renal. Em pacientes com DRC, o objetivo pressórico deve ser individualizado: em geral busca-se controle mais estrito quando há proteinúria significativa, mas metas muito baixas devem ser evitadas em idosos ou em quem tem risco de hipoperfusão. O essencial é controlar a pressão de forma segura e usar drogas com efeito renoprotetor (IECA/BRA) quando indicado, não perseguir um número arbitrariamente baixo que possa causar mais mal do que bem.

Alternativa D: INCORRETA. A ingesta calórico-proteica precisa ser avaliada caso a caso. Em DRC avançada costuma-se recomendar restrição proteica moderada (com aporte em torno de 0,6–0,8 g/kg/dia em pacientes sem dialise, dependendo do estágio) para reduzir a carga nitrogenada e potencialmente retardar a progressão, sempre garantindo calorias suficientes para evitar catabolismo. Logo, a afirmação de estimular ingesta calórico-proteica de forma indiscriminada em todos com TFG <40 mL/min é simplista e equivocada: há risco de desnutrição se houver restrição excessiva, mas também há benefício em proteção renal com restrição proteica bem conduzida; abordagem nutricional deve ser individualizada e acompanhada por equipe especializada.

Resposta: Alternativa A