Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer a síndrome de lipodistrofia associada ao tratamento antirretroviral: perda de gordura subcutânea periférica (face, membros, glúteos) junto com acúmulo de gordura central (abdômen, dorso cervical) e alterações metabólicas (resistência insulínica, dislipidemia). O mecanismo principal está ligado à toxicidade mitocondrial induzida por análogos de timidina (NRTIs do tipo timidina), que promovem disfunção de DNA polimerase mitocondrial, lesão dos adipócitos e apoptose, resultando em lipoatrofia periférica. Entre os fármacos, a estavudina é a campeã nesse efeito; a zidovudina também pode provocar, porém com frequência menor. Outras classes (NNRTIs, IPs) tendem a dar mais alterações metabólicas e acúmulo central, mas não o padrão clássico de wasting facial. Clinicamente, reconhecer o padrão de redistribuição de gordura permite suspeitar do fármaco e orientar a mudança da terapia (suspender estavudina quando possível) e manejar complicações metabólicas. Fique ligado: a troca precoce pode reverter parcialmente a perda de gordura e reduzir risco cardiometabólico.

Alternativa A: INCORRETA. Abacavir é um NRTI, mas não é o grande vilão da lipodistrofia. Seu problema clássico é a reação de hipersensibilidade mediada por HLA‑B*5701, além de possíveis efeitos cardiovasculares discutidos em estudos. Não é o agente tipicamente implicado na perda de tecido adiposo periférico que a paciente descreve.

Alternativa B: INCORRETA. Nevirapina é um inibidor não nucleosídico da transcriptase reversa (NNRTI). Seus eventos adversos mais relevantes são hepatotoxicidade e reações cutâneas (incluindo SJS/TEN). Geralmente associa‑se a perfil lipídico que pode melhorar HDL, mas não causa o padrão clássico de lipoatrofia facial e perda periférica de gordura.

Alternativa C: CORRETA. Estavudina (d4T) é a medicação mais associada ao quadro descrito. É um análogo de timidina que provoca toxicidade mitocondrial nas células adiposas, com alta incidência de lipoatrofia facial, das extremidades e glúteos, frequentemente acompanhada de acúmulo central de gordura e disfunção metabólica. Na prática clínica, ao identificar esse quadro, o indicado é suspender estavudina e substituir por regimes menos tóxicos para mitocôndrias (por exemplo, tenofovir, abacavir ou lamivudina dependendo do caso) e tratar as consequências metabólicas.

Alternativa D: INCORRETA. Efavirenz, outro NNRTI, é famoso por efeitos centrais — sonhos vívidos, tontura, alterações do sono e sintomas neuropsiquiátricos — e pode alterar lipídios, mas não é o agente classicamente ligado à perda de gordura subcutânea periférica. Portanto não explica tão bem a queixa de "magreza em umas regiões e gordura em outras" quanto a estavudina.

Alternativa E: INCORRETA. Zidovudina (AZT) também é um análogo de timidina e pode causar lipoatrofia, mas sua associação é menos pronunciada do que a da estavudina. Além disso, zidovudina tem toxicidade hematológica típica (anemia, neutropenia) e miopatia mitocondrial. Como a pergunta pede a droga mais provavelmente implicada, a resposta correta é estavudina.

Resposta: Alternativa C