Dica do autor: Em paciente idoso com diabetes de longa data em uso de insulina que apresenta episódios frequentes de hipoglicemia, o pulo do gato é reconhecer que a hipoglicemia habitual é quase sempre relacionada à insulina exógena (doses excessivas, timing inadequado em relação às refeições, esquecimento/variação da ingestão, atividade física) ou a redução da depuração da insulina (insuficiência renal) e fatores relacionados ao próprio paciente (perda de apetite, alterações cognitivas, interações medicamentosas). Metformina, isoladamente, raramente causa hipoglicemia e pode ser útil para reduzir a necessidade de insulina em pacientes com função renal preservada. O raciocínio clínico prático: primeiro ajuste da terapia que causa diretamente o problema (insulina), avaliando contexto (glicemias capilares, padrão de hipoglicemia, horário das quedas) e, em paralelo, investigar condições que aumentam risco (função renal, alterações dietéticas, uso de outros hipoglicemiantes, álcool). Em idosos e em diabetes de longa duração, as metas glicêmicas costumam ser menos rígidas; reduzir a intensidade do tratamento para evitar hipoglicemias graves é uma prioridade. Sempre que considerar aumentar metformina, confirme função renal e tolerância gástrica; se houver insuficiência renal ou contra‑indicação, buscar alternativas que não provoquem hipoglicemia (por ex., agonistas GLP‑1 ou inibidores de SGLT2 quando indicados e seguros) ou reajustar insulina.

Alternativa A: INCORRETA. Pesquisar a função renal é uma atitude correta e necessária diante de hipoglicemias recorrentes em quem usa insulina, pois a depuração da insulina e a eliminação de alguns hipoglicemiantes dependem dos rins. No entanto, a alternativa apresenta essa investigação como a melhor conduta isolada — o que não é o caso. A melhor conduta imediata é revisar e reduzir a dose de insulina que está causando as quedas, enquanto se solicita exames (creatinina, TFG) e se avaliam causas precipitantes. Ou seja: não é errado checar a função renal, mas isso não substitui o ajuste terapêutico urgente da insulina.

Alternativa B: CORRETA. Diminuir a dose de insulina é a medida mais direta para evitar hipoglicemia por insulina exógena. Aumentar metformina faz sentido do ponto de vista farmacológico porque ela não costuma causar hipoglicemia e pode ajudar a manter controle glicêmico com menor necessidade de insulina, desde que a função renal esteja preservada e não haja contraindicações. No fim das contas, a abordagem prática é reduzir insulina (ajuste de dose, horário ou tipo) e, quando possível, otimizar terapia adjuvante com fármacos de baixo risco de hipoglicemia — com metformina sendo primeira escolha em paciente com função renal adequada.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de que as hipoglicemias se devem a uma "reversão de glicotoxicidade" é mais aplicável a casos recentes de diabetes mal controlado, onde a melhora glicêmica pode recuperar temporariamente a função das células beta. Em diabetes de 30 anos e uso crônico de insulina, é improvável que quedas frequentes sejam explicadas por recuperação significativa de secreção endógena. Portanto, simplesmente reduzir insulina por esse raciocínio não é a melhor justificativa — a redução deve ser feita porque a insulina exógena está causando hipoglicemia, não por esperada reversão de glicotoxicidade.

Alternativa D: INCORRETA. É perigoso assumir que não devemos nos preocupar com hipoglicemias em maiores de 60 anos. Pelo contrário: idosos têm maior risco de hipoglicemia grave e de hipoglicemias assintomáticas, e as consequências (quedas, eventos cardiovasculares, comprometimento cognitivo) costumam ser mais severas. Por isso, metas glicêmicas costumam ser menos agressivas nessa população e há ênfase na prevenção de episódios hipoglicêmicos, não no relaxamento da vigilância.

Alternativa E: INCORRETA. Orientar alimentação regular é importante, mas insuficiente frente a hipoglicemias recorrentes em paciente com insulina. Manter a mesma terapia sem ajuste e confiar apenas na alimentação é uma conduta passiva que pode expor o paciente a eventos graves. O correto é combinar educação nutricional com ajuste das doses de insulina, revisão de horários, investigação de causas precipitantes e, quando indicado, mudança de esquema terapêutico.

Resposta: Alternativa B