Dica do autor: A síndrome de má absorção é consequência de perda da superfície absorptiva do intestino delgado ou disfunção desta superfície, especialmente do intestino proximal. Quando o pulo do gato é bater o olho e saber: diarreia esteatorreica, fezes amareladas e fétidas, perda ponderal importante, sinais de deficiência nutricional (palidez por anemia ferropriva, queilose, língua lisa por deficiência de folato/B12, lesões pelagroides por déficit de triptofano/niacina) e edema por hipoalbuminemia apontam para uma lesão difusa do intestino delgado. Na faixa etária jovem-adulta, a causa mais provável é a doença celíaca — uma enteropatia imune dependente do glúten que provoca atrofia vilositária do intestino delgado proximal, resultando em má absorção de lipídios, ferro, ácido fólico, vitaminas lipossolúveis e proteínas. O diagnóstico é feito com sorologia (anti-TTG IgA, anti-endomísio) e confirmado por biópsia duodenal (atrofia vilositária, hiperplasia criptal, aumento de linfócitos intraepiteliais). O tratamento é dieta isenta de glúten e reposição das carências nutricionais. Fique ligado: outras causas de má absorção (Doença de Crohn, Whipple, parasitoses, linfoma intestinal) têm sinais clínicos e epidemiologia que ajudam a diferenciá-las — padrão de dor abdominal, presença de sangue, acometimento segmentar, sintomas sistêmicos, idade e tempo de evolução são pistas importantes para o diagnóstico diferencial.

Alternativa A: INCORRETA. A Doença de Crohn pode provocar má absorção quando acomete extensivamente o intestino delgado, mas costuma apresentar dor abdominal crônica, febre intermitente, episódios de obstrução, lesões segmentares com áreas de intestino saudável, e muitas vezes sangue nas fezes. Além disso, a inflamação transmural leva a manifestações como fístulas e massa palpável. A paciente do caso tem quadro predominantemente de má absorção difusa com sinais nutricionais clássicos e sem história de dor abdominal crônica, febre ou complicações típicas de Crohn — por isso essa hipótese é menos compatível.

Alternativa B: INCORRETA. Linfoma intestinal pode cursar com perda de peso, dor abdominal e às vezes diarreia, mas costuma ser mais subagudo/águdo, em pacientes mais velhos ou com história de doença imunossupressora, e pode apresentar massa abdominal, sangramento ou obstrução. Além disso, o linfoma não costuma provocar o padrão de alterações mucocutâneas e deficiências nutricionais difusas descritas aqui de forma tão clássica — e a evolução de 5 meses com quadro predominantemente esteatorreico e sinais de deficiência é mais típica de uma enteropatia crônica como a doença celíaca.

Alternativa C: CORRETA. Doença celíaca é a melhor explicação: jovem, quadro crônico de esteatorreia, emagrecimento importante, sinais de deficiência nutricional (anemia, queilose, língua lisa, lesões pelagroides, cabelos frágeis), edema por hipoalbuminemia e ausência de febre ou foco infeccioso. O mecanismo é atrofia vilositária do jejuno proximal por reação imune ao glúten em indivíduos HLA predispostos, levando à redução da absorção de gorduras, ferro, folatos, vitaminas lipossolúveis e proteínas. Diagnóstico: sorologia e confirmação por biópsia; tratamento: dieta sem glúten e correção das deficiências.

Alternativa D: INCORRETA. Doença de Whipple pode causar diarreia crônica, emagrecimento e má absorção, e costuma apresentar sinais sistêmicos como artralgias, febre e linfadenopatia; histologicamente há macrófagos PAS-positivos na lâmina própria. É mais rara, tipicamente em homens de meia-idade, e costuma ter quadro mais sistêmico e subagudo com envolvimento extraintestinal marcante. Pela idade, sexo e presença de sinais clássicos de enteropatia por gluten, Whipple é uma hipótese menos provável neste cenário.

Alternativa E: INCORRETA. Parasitose intestinal (ex.: Giardia lamblia) pode provocar esteatorreia e emagrecimento, especialmente em surtos ou viagens, mas geralmente o quadro é menos associado a deficiências nutricionais tão pronunciadas e a lesões cutâneas como as descritas. Além disso, giardíase costuma ter história epidemiológica sugestiva (água/contaminação) e, quando crônica, responde ao tratamento antiparasitário; o padrão de atrofia vilositária e sorologia positiva faria a diferença a favor da doença celíaca.

Resposta: Alternativa C