Dica do autor: Aqui estamos diante de um quadro clássico de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) por aterosclerose: claudicação que começa em panturrilha e progride para coxa ao caminhar, palidez à elevação, perda de pelos, hipotermia, atrofia muscular e ausência de pulsos femorais e distais. O pulo do gato é reconhecer que os principais fatores de risco para aterosclerose sistêmica são tabagismo, hipertensão arterial e diabetes mellitus — cada um atuando em vias diferentes da fisiopatologia aterosclerótica: o tabagismo promove disfunção endotelial e inflamação; a hipertensão causa lesão da íntima e aumenta o estresse hemodinâmico; o diabetes acelera a formação de placas e compromete a microcirculação. A associação desses três fatores aumenta muito a chance de acometimento aterosclerótico em sítios proximais (p. ex., aorto-ilíaco), o que explica a impotência sexual por acometimento da circulação pélvica (síndrome de Leriche). Já fatores como etilismo isolado ou sedentarismo têm papel muito menos determinante para DAOP comparados aos três clássicos. Portanto, bater o olho e saber que a tríade hipertensão-tabagismo-diabetes é a mais provável responsável pelo quadro aterosclerótico observado.

Alternativa A: INCORRETA. Diabetes mellitus é, sim, um importante fator de risco para doença arterial periférica, por acelerar aterosclerose e causar comprometimento microvascular; porém, o etilismo (consumo crônico de álcool) não é um fator causal primário reconhecido para DAOP da magnitude descrita aqui. O álcool em excesso pode contribuir indiretamente a doenças cardiovasculares, mas não tem a força causal do tabagismo ou da hipertensão nesta apresentação clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Tabagismo é, sem dúvida, o fator de risco mais forte para DAOP e aparece nesta alternativa, mas sedentarismo sozinho não explica a presença de sinais de isquemia arterial crônica tão pronunciados (ausência de pulsos femorais, claudicação progressiva, perda de pelos, impotência). A combinação esperada em DAOP severa envolve também condições que favorecem aterosclerose sistêmica, como hipertensão e diabetes, mais do que apenas sedentarismo.

Alternativa C: CORRETA. Hipertensão arterial, tabagismo e diabetes mellitus formam a tríade clássica de fatores de risco para aterosclerose sistêmica e, consequentemente, para doença arterial periférica. Esse conjunto aumenta muito a probabilidade de oclusões em vasos ilíacos/femorais, explica a ausência de pulsos, as alterações tróficas e a claudicação intermitente, além da impotência por acometimento proximal (síndrome de Leriche). No fim das contas, é a associação mais compatível com o quadro clínico descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertensão arterial contribui para aterosclerose, mas etilismo e sedentarismo são menos relevantes como causas primárias de DAOP quando comparados ao tabagismo e ao diabetes. Falta, nesta alternativa, o tabagismo — fator de risco de maior peso epidemiológico para esse tipo de doença — e o diabetes, que também eleva substancialmente o risco de acometimento arterial periférico.

Resposta: Alternativa C