Dica do autor: Na síncope a primeira coisa é separar o que é risco iminente do que é evento benigno. Do ponto de vista prático, as causas cardíacas (arrítmias, cardiopatias estruturais, síndromes canalopáticas) são as que mais preocupam e costumam justificar internação imediata e investigação urgente. O pulo do gato é o contexto e o eletrocardiograma: síncope em decúbito, síncope durante esforço, história de palpitações prévias, sinais de insuficiência cardíaca ou antecedente de doença coronariana aumentam bastante o risco. No ECG, anormalidades como QT corrigido anormal (curto ou longo), padrão de pré-excitação (ondas delta), Brugada, bloqueios de ramo novos ou arritmias sustentadas apontam para causa cardiogênica. Já as síncopes situacionais (tosse, micção, defecação) são reflexas e, quando típicas e isoladas, têm prognóstico benigno e não obrigam internação, salvo se houver achados de alto risco associados. Então, ao avaliar, bata o olho no ECG e no relato do episódio: se algo cheirar a arritmia ou cardiopatia, internação; se for clássico reflexo situacional sem sinais de alarme, manejo ambulatorial e medidas educativas costumam bastar.

Alternativa A: INCORRETA. Síncope ocorrendo em posição supina é sinal de alerta. Em geral, desmaiar enquanto está deitado sugere síncope cardiogênica (arritmia ventricular, assistolia rápida) ou evento neurológico, e não um reflexo postural. Esses pacientes merecem monitorização, investigação imediata (telemetria/monitorização, ECG seriado, ecocardiograma) e, muitas vezes, internação.

Alternativa B: INCORRETA. Intervalo QT corrigido anormal — tanto prolongado quanto encurtado — é achado de risco porque indica predisposição a arritmias ventriculares malignas (ex.: torsades de pointes no QT longo; arritmias em síndrome do QT curto). Achou QT anormal em paciente com síncope? É motivo para avaliação urgente e geralmente internação para monitorização e investigação adicional.

Alternativa C: INCORRETA. Ondas delta no ECG indicam pré-excitação ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-White). Pacientes com pré-excitação que apresentam síncope ou palpitações têm risco aumentado de arritmias rápidas e de condução anômala durante fibrilação atrial, podendo evoluir para instabilidade hemodinâmica. Logo, é um achado que exige manejo rápido e, muitas vezes, internação para investigação eletrofisiológica.

Alternativa D: CORRETA. Síncope desencadeada por micção ou defecação é tipicamente uma síncope situacional/reflexa. Quando o quadro é clássico (episódio único, contexto claro, recuperação rápida e ausência de sinais de doença cardíaca ou alterações eletrocardiográficas), o risco de evento adverso maior é baixo e a internação imediata não é obrigatória. Atenção: se houver características atípicas, lesão por queda, história cardiológica ou ECG anormal, a conduta muda e a internação pode ser indicada.

Resposta: Alternativa D