Dica do autor: No pós-parto imediato, a perda sanguínea significativa tem um conjunto curto de causas principais: atonia uterina, lesões do canal de parto (lacerações), retenção placentária (incluindo acretismo) e eventos mais raros como inversão ou ruptura uterina. O pulo do gato para bater o olho no diagnóstico é avaliar o tônus uterino: se o útero está flácido, pense em atonia; se estiver firme e contraído, a fonte do sangramento costuma ser extrauterina — ou seja, lacerações da cérvice, vagina ou introito. Lembre-se também do quadro clínico: perda rápida de sangue com taquicardia e queda da PA indica sangramento ativo e requer ação imediata — reposição volêmica, tranexâmico se indicado e busca ativa da fonte. A inspeção e o exame especular/vaginal sob anestesia são essenciais para identificar e reparar lacerações, que são causa comum de hemorragia pós-parto com útero bem contraído.

Alternativa A: CORRETA. Laceração do canal de parto é a explicação mais compatível: útero com tônus preservado e sangramento significativo sugerem fonte genital baixa. Lacerações cervicais, vaginais ou do períneo podem sangrar bastante mesmo com útero bem contraído. Fatores precipitantes incluem parto rápido, maneúbras instrumentais, apresentação anormal ou episiotomia, mas podem ocorrer em partos rotineiros. A abordagem é bater o olho e inspecionar: exame especular e toque sob analgesia/anestesia, hemostasia e sutura da lesão; enquanto isso, reanimar com líquidos/antifibrinolíticos/transfusão conforme necessidade.

Alternativa B: INCORRETA. Ruptura uterina geralmente se apresenta com dor abdominal intensa, perda do tônus uterino, sinais de choque muitas vezes desproporcionais, perda de continuidade da parede uterina e possivelmente alteração do contorno abdominal ou protrusão de partes fetais — costuma ocorrer intraparto, especialmente em útero com cicatriz (cesárea prévia) sob trabalho de parto com contrações intensas ou ocitocina. No pós-parto imediato com útero tônico e sem dor abdominal descrita, ruptura é pouco provável.

Alternativa C: INCORRETA. Retenção placentária por acretismo manifesta-se quando a placenta não se separa adequadamente e há dificuldade ou impossibilidade de remoção, com sangramento persistente. No enunciado não há relato de placenta retida nem de tentativa frustrada de décolamento; além disso, com útero contraído é menos típico pensar em acretismo como causa imediata de hemorragia aguda pós-parto. O acretismo é importante, mas o quadro clássico difere do descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Inversão uterina é uma emergência rara e dramática: dor abdominal intensa, choque grave e ausência do fundo uterino na cavidade abdominal, muitas vezes com massa visível/protruída pela vulva. O útero geralmente não aparece como “tônico” — há perda do tônus e estado de choque que costuma ser desproporcional ao sangramento visível. Portanto, não combina com o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa A