Dica do autor: Em adolescentes, o pulo do gato para entender sangramento uterino anormal é lembrar que o eixo hipotálamo-hipófise-ovário ainda está em maturação nas primeiras 2 a 3 anos após a menarca. Isso favorece ciclos anovulatórios: há estímulo estrogênico intermitente sobre o endométrio sem a regular oposição da progesterona, com proliferação endometrial contínua e descamação irregular e por vezes volumosa. Esse é, de longe, o principal mecanismo por trás do sangramento menstrual anormal nessa faixa etária. Na prática clínica, antes de sair fazendo diagnóstico definitivo, a regra é: descartar gestação (mesmo que a adolescente negue atividade sexual), avaliar hemodinâmica e corrigir anemia se presente, e investigar causas estruturais ou sistêmicas se o quadro não for compatível com anovulação funcional. Dismenorreia intensa sugere outro espectro (por exemplo, dismenorreia primária por aumento de prostaglandinas ou causas secundárias como endometriose), mas não muda o fato de que, epidemiologicamente, o ciclo anovulatório é o vilão número 1 no adolescente com sangramento uterino irregular.

Alternativa A: INCORRETA. “Disfunção miometrial” remete a causas que envolvem o miométrio (ex.: adenomioma, miomas, distúrbios contráteis), que são raras em adolescentes. O termo também pode ser usado de forma vaga para alterações contráteis que causem dor, mas não é a principal explicação para sangramentos irregulares nessa idade. No fim das contas, miométrio alterado não é o responsável mais comum pelo quadro em adolescentes.

Alternativa B: INCORRETA. Alterações na produção de prostaglandinas têm papel importante na dismenorreia primária — são elas que causam contrações uterinas e dor — e podem contribuir para sangramento aumentado em alguns casos, mas não explicam a maioria dos sangramentos irregulares em adolescentes. Prostaglandinas são mais relacionadas à dor e à intensidade das contrações; a causa funcional mais prevalente do sangramento anormal é a anovulação por imaturidade do eixo reprodutivo.

Alternativa C: INCORRETA. Abortamento inevitável só é diagnóstico quando há evidência de gestação prévia e sinais clínicos/ultrassonográficos compatíveis (sangramento com colo uterino dilatado, produto gestacional retido etc.). Em adolescente que nega atividade sexual, essa hipótese é menos provável e, epidemiologicamente, não é a causa mais comum de sangramento uterino nessa faixa etária. De qualquer forma, na prática, é prudente sempre confirmar ou excluir gravidez antes de seguir com o raciocínio diagnóstico.

Alternativa D: CORRETA. Ciclo menstrual anovulatório é a explicação mais frequente para sangramento uterino em adolescentes. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário causa ovulação irregular ou ausente, levando a exposição prolongada ao estrogênio sem progesterona, crescimento endometrial desorganizado e sangramentos intermitentes. Esse é o diagnóstico mais provável e deve ser o primeiro a ser considerado ao avaliar esse tipo de paciente.

Resposta: Alternativa D