Dica do autor: O pulo do gato na abordagem das ascites é usar duas grandes pistas do líquido: o gradiente albumina soro-ascite (SAAG) e a composição celular/proteica do líquido. SAAG = albumina sérica menos albumina ascítica; valor ≥1,1 g/dL indica hipertensão portal como causa principal da ascite (cirrose, insuficiência cardíaca direita/Budd‑Chiari), enquanto SAAG 200 mg/dL sugere ascite quilosa, mas isso deve ser interpretado junto com aspecto macroscópico (líquido leitoso) e contexto clínico — quilose tem causas próprias (lesão/obstrução linfática, neoplasia, trauma). No fim das contas, bater o olho no SAAG e na contagem de PMNs já separa a maioria dos diagnósticos na ponta do estetoscópio.

Alternativa A: CORRETA. Aqui o SAAG é 2,6 − 1,2 = 1,4 g/dL, ou seja ≥1,1 g/dL, indicando claramente ascite por hipertensão portal. Entre as etiologias de SAAG alto, a insuficiência cardíaca congestiva é uma causa clássica. A contagem de leucócitos/PMN (300 leucócitos com 35% PMN → ~105 PMN/µL) está abaixo do corte de 250 PMN/µL, o que afasta peritonite bacteriana. Embora o valor de proteína ascítica de 2,0 g/dL seja intermediário, o contexto de SAAG elevado e ausência de sinais de infecção torna a insuficiência cardíaca congestiva o diagnóstico mais compatível — lembre que em prática a proteína pode variar e o achado chave é o SAAG elevado que aponta para hipertensão portal de origem hemodinâmica.

Alternativa B: INCORRETA. A tuberculose peritoneal costuma produzir ascite com SAAG <1,1 g/dL (ou seja, não por hipertensão portal), elevada celularidade com predomínio linfocitário e proteína alta. Além disso, o quadro frequentemente evolui com febre, perda de peso, e exames que sugerem processo inflamatório crônico. Aqui o SAAG de 1,4 e a baixa fração de PMN não casam com tuberculose peritoneal como hipótese principal.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinomatose peritoneal também costuma gerar SAAG <1,1 g/dL (ascite exsudativa) e proteínas elevadas; a citologia pode mostrar células neoplásicas e o aspecto do líquido frequentemente não é compatível com ascite por hipertensão portal. Portanto, o SAAG elevado aqui afasta, em primeira linha, carcinomatose como causa primária da ascite.

Alternativa D: INCORRETA. O nível de triglicerídeos de 320 mg/dL é sugestivo de ascite quilosa (quilomícrons presentes quando >200 mg/dL) e não pode ser ignorado; entretanto, o diagnóstico de quilose exige correlação com aspecto leitoso do líquido e causas compatíveis (obstrução/lesão linfática, neoplasia, trauma). Além disso, o SAAG elevado favorece hipertensão portal — padrão típico da insuficiência cardíaca — e torna a quilose menos provável como explicação exclusiva do quadro. Triglicerídeos isoladamente podem sofrer interferências; não é a melhor pista isolada quando o SAAG aponta para outra direção.

Alternativa E: INCORRETA. Peritonite bacteriana espontânea é definida por PMN ≥250 células/µL no líquido ascítico. Aqui temos aproximadamente 105 PMN/µL, abaixo do limiar diagnóstico; além disso, quadro laboratorial e físico não trazem sinais inequívocos de infecção sistêmica. Portanto, não se trata de peritonite bacteriana.

Resposta: Alternativa A