Dica do autor: Quando pensamos em perfuração de úlcera péptica, o pulo do gato é lembrar que a maioria dos casos decorre de duas forças principais: dano direto à mucosa pela infecção por H. pylori e perda da barreira protetora promovida por anti-inflamatórios não hormonais (AINH). H. pylori causa inflamação crônica, altera a capacidade de defesa do epitélio e facilita a ação do ácido sobre a parede gástrica/duodenal. Já os AINH inibem COX-1 e reduzem prostaglandinas gastroprotetoras, comprometendo o fluxo sanguíneo, secreção de muco e renovação epitelial — fórmula perfeita para formação de úlceras que podem evoluir à perfuração. Clinicamente o quadro costuma ser de dor abdominal de instalação súbita, peritonite franca (abdome em tábua) e achado de pneumoperitônio em RX de tórax em ortostase; o manejo imediato é suporte hemodinâmico, antibiótico de amplo espectro e fechamento cirúrgico/conduta de peritonite, seguido de tratamento etiológico (eradicação da H. pylori e suspensão/ajuste de AINH, uso de inibidor de bomba de prótons).

Alternativa A: CORRETA. Esta é a resposta clássica e a mais frequente na prática e nas provas: H. pylori e AINH são as principais causas de úlcera péptica complicada por perfuração. Ambas atuam por mecanismos que quebram a barreira de defesa gástrica e aumentam a suscetibilidade à necrose transmural e à perfuração. Por isso, ao investigar um paciente com perfuração, devemos pensar imediatamente nesses dois fatores e tratá-los após a estabilização.

Alternativa B: INCORRETA. Câncer gástrico pode, em estágios avançados, perfurar ou causar perfuração secundária, mas isso é raro e não representa a principal etiologia de perfuração aguda de úlcera péptica. A lesão de Dieulafoy é uma artéria submucosa aberrante que costuma se manifestar por sangramento arterial maciço e intermitente, não por perfuração. Em resumo: ambas podem causar complicações gástricas, mas não são as causas mais prováveis de perfuração aguda por úlcera.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrite erosiva aguda costuma provocar sangramento e erosões superficiais, não tipicamente perfuração transmural. A síndrome de Ménétrier é uma gastropatia hipertrófica rara, com perda de proteínas e hipoproteinemia; embora envolva alterações mucosas, não é causa habitual de perfuração aguda de úlcera péptica. Portanto, essa associação não representa as principais etiologias da perfuração.

Alternativa D: INCORRETA. Gastrinoma (síndrome de Zollinger–Ellison) leva a hipersecreção ácida e úlceras pépticas mais graves e refratárias — potencialmente aumentando risco de complicações —, mas é uma causa incomum em termos populacionais. Tumores estromais gastrointestinais (GIST) podem ulcerar e sangrar e, raramente, perfurar, mas também não são responsáveis pela grande maioria dos casos de perfuração por úlcera péptica. Logo, essa alternativa está incorreta como resposta principal.

Resposta: Alternativa A