Dica do autor: Hoje o pulo do gato no manejo do paciente HIV positivo é iniciar a terapia antirretroviral (TARV) o quanto antes — a ideia é tratar a infecção, reduzir morbidade e transmissão, e evitar evolução imunossupressora. O esquema base clássico e amplamente usado combina dois inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (NRTIs) com um terceiro agente de outra classe; historicamente o terceiro era frequentemente um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa (NNRTI), por exemplo efavirenz, embora integrais (inibidores de integrase) e inibidores de protease também sejam opções conforme contexto clínico, com perfil de segurança e resistência distintos. Antes de começar, faz-se avaliação clínica e laboratorial (contagem de CD4, carga viral, sorologias para hepatites, creatinina, glicose, hepatograma), vacinação pendente e orientação sobre adesão. Profilaxias para infecções oportunistas são indicadas segundo contagem de CD4/estadiamento (não se espera boa resposta imunológica para decidir começar profilaxia) e vacinas inativadas são geralmente seguras; vacinas vivas devem ser evitadas em imunossupressão marcada. Quanto à candidíase oral, trata-se o episódio; profilaxia crônica não é rotineira após o primeiro episódio.

Alternativa A: INCORRETA. Adiar o início da TARV até CD4 < 200 é uma prática ultrapassada e prejudicial. A evidência aponta que tratar precocemente reduz mortalidade, morbilidade e transmissibilidade. Além disso, o risco de resistência não é aumentado simplesmente por iniciar tratamento mais cedo; o problema maior é a adesão inadequada e a terapia sub-ótima. Portanto, postergar terapia com base apenas no limiar de CD4 não é recomendação atual.

Alternativa B: CORRETA. O esquema tríplice com dois NRTIs + um NNRTI foi durante muito tempo o padrão inicial preferido (ex.: tenofovir + lamivudina/emtricitabina + efavirenz), por boa eficácia, simplicidade e disponibilidade. Essa combinação representa o conceito de tratamento inicial padrão: dois análogos de nucleosídeos mais um agente de outra classe, garantindo potência, barreira genética razoável e simplicidade posológica. Observação: a escolha concreta do terceiro agente deve considerar gravidez, comorbidades, interações e perfil de resistência; inibidores de integrase ganharam espaço como preferenciais em várias recomendações mais recentes, mas a lógica do esquema duplo NRTI + terceiro agente permanece válida.

Alternativa C: INCORRETA. A profilaxia primária para infecções oportunistas não deve aguardar melhora imunológica pós-TARV. Indicações de profilaxia (por exemplo cotrimoxazol para Pneumocystis e toxoplasmose) são baseadas na contagem de CD4 e na presença de fatores de risco e devem ser instituídas imediatamente quando indicadas, independentemente do início ou não da TARV. Esperar recuperação imunológica antes de prevenir OIs expõe o paciente a risco evitável.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação generaliza de forma equivocada. Vacinas inativadas ou recombinantes (por exemplo a vacina injetável da gripe e a vacina recombinante contra hepatite B) são indicadas e seguras para a maioria dos pacientes com HIV. Já vacinas com vírus vivo atenuado (p. ex., varicela, algumas apresentações de sarampo/caxumba/rubéola) são contraindicadas em pacientes com imunossupressão marcada (dependendo da contagem de CD4), devendo ser avaliadas caso a caso. Portanto, não se pode afirmar que o paciente não deve receber vacinas atenuadas sem considerar o estado imune específico.

Alternativa E: INCORRETA. Um primeiro episódio de candidíase oral deve ser tratado de forma apropriada (medidas locais ou fluconazol oral conforme gravidade), mas não há indicação rotineira de profilaxia secundária contínua após o primeiro episódio até que o CD4 suba. Nistatina tópica pode ser útil em casos leves, mas profilaxia crônica não é padrão; prioridade é tratar o episódio agudo e otimizar a TARV para recuperação imunológica.

Resposta: Alternativa B