Dica do autor: O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) combina probabilidade clínica, exames de imagem e, às vezes, testes laboratoriais. O pulo do gato na prática é saber diferenciar o paciente estável do instável. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque) suspeita-se TEP maciço e a prioridade é fazer um diagnóstico rápido que permita intervenção imediata. A angiografia pulmonar seletiva (arteriografia) é o padrão-ouro porque visualiza diretamente o leito arterial pulmonar e, em ambiente intervencionista, permite terapêuticas dirigidas (trombólise local, embolectomia mecânica). Na prática cotidiana, tomografia computadorizada com angiografia pulmonar é o método não invasivo de escolha em pacientes estáveis; a cintilografia V/Q é útil principalmente quando a radiografia de tórax é normal e o paciente estável. Já a ecocardiografia transtorácica é a ferramenta imediata para avaliação de função do ventrículo direito em pacientes instáveis quando não há tempo para exames de imagem definitivos, mas não substitui a confirmação angiográfica quando esta for necessária para guiar terapia invasiva. Broncoscopia e cineangiografia coronária têm indicações bem distintas e não servem para confirmar TEP.

Alternativa A: INCORRETA. Cineangiocoronariografia é o exame invasivo para visualização das coronárias em suspeita de síndrome coronariana aguda. Não avalia o leito arterial pulmonar e, portanto, não define a presença de êmbolos pulmonares. Só seria considerada se a apresentação clínica e o ECG fossem francamente sugestivos de infarto agudo do miocárdio e a hipótese de TEP fosse improvável; mesmo assim, não responde à questão sobre causa da descompensação por TEP.

Alternativa B: CORRETA. Arteriografia pulmonar (angiografia pulmonar) é o padrão-ouro diagnóstico: demonstra obstruções no leito arterial pulmonar com alta sensibilidade e especificidade e permite, em seguida, procedimentos terapêuticos percutâneos se necessário. Em paciente com alto risco hemodinâmico e necessidade de diagnóstico definitivo rápido — ou quando outros exames são inconclusivos/contraindicados — a arteriografia é a escolha que vai esclarecer a causa da descompensação e possibilitar tratamento intervencionista imediato.

Alternativa C: INCORRETA. Cintilografia de ventilação-perfusão é exame não invasivo útil em pacientes estáveis e quando a radiografia de tórax é normal, pois um padrão de mismatch perfusão-ventilação sugere TEP. Porém, com radiografia alterada (consolidação) a interpretação fica comprometida; além disso, o exame é pouco factível em pacientes instáveis e não permite terapêutica imediata. Portanto, não é o método ideal para definir a causa da descompensação em urgência.

Alternativa D: INCORRETA. Broncoscopia com lavado broncoalveolar investiga doenças das vias aéreas e parênquima (sangramento alveolar, infecção, neoplasia), não sendo capaz de diagnosticar tromboembolismo arterial pulmonar. Não é indicada para avaliação inicial de suspeita de TEP e não esclarece a causa de descompensação por êmbolos pulmonares.

Resposta: Alternativa B