Dica do autor: Quando bate o olho nesse paciente, o pulo do gato é lembrar do quadro clássico do mieloma múltiplo: paciente idoso com dor óssea (lombalgia), emagrecimento e adinamia associados a anemia, insuficiência renal e hipercalcemia. Esse conjunto forma o famoso mnemônico CRAB (Calcium elevated, Renal failure, Anemia, Bone lesions). Na prática, o mieloma causa infiltração medular por plasmócitos neoplásicos (provocando anemia e comprometimento da medula), lise óssea por citocinas produzidas pelas células tumorais (levando à dor e hipercalcemia) e depósito de cadeias leves nos túbulos renais (causando insuficiência renal). O diagnóstico confirma-se com exame de proteína sérica/urina (Eletroforese e imunoelaboração), relação cadeias leves livres kappa/lambda e mielograma/biopsia de medula; a imagem óssea (radiografia esquelética, RM ou PET) busca lesões líticas. O manejo inicial em crise de hipercalcemia passa por hidratação vigorosa, bisfosfonatos e, se necessário, diuréticos e corticosteroides; o tratamento específico inclui quimioterapia com agentes modernos (inibidores de proteassoma, imunomoduladores) e, em elegíveis, transplante autólogo de células-tronco.

Alternativa A: INCORRETA. Adenoma de paratireoide causa hipercalcemia por excesso de PTH, que pode provocar perda óssea e dor óssea em graus variados. No entanto, o adenoma isolado raramente explica anemia importante, comprometimento renal tão acentuado sem história pregressa compatível, e o conjunto CRAB com dor lombar, anemia severa e insuficiência renal aguda/súbita aponta mais para processo neoplásico medular. Além disso, a investigação de adenoma paratireóideo exigiria dosagem de PTH e fosfato, que não foram fornecidas; na prática clínica, diante desse quadro sistêmico, o adenoma fica em segundo plano.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência renal crônica pode causar anemia por deficiência de eritropoetina e alterações ósseas (doença óssea renal), porém o padrão laboratorial esperado costuma ser hipocalcemia (ou cálcio normal), fosfato elevado e alterações secundárias/terciárias do paratormônio. A presença de hipercalcemia marcante associada a dor óssea focal e anemia profunda é menos compatível com IR crônica isolada. Ainda, a insuficiência renal não explica tão bem o emagrecimento e a dor óssea localizada sem outra causa identificada.

Alternativa C: INCORRETA. Transtorno depressivo pode causar adinamia, emagrecimento e queixas somáticas, mas não provoca alterações laboratoriais objetivas como anemia significativa (Hb 8 g/dL), insuficiência renal importante e hipercalcemia. Se o paciente estivesse apenas deprimido, os exames basicamente estariam normais; portanto, depressão não explica esse conjunto de achados.

Alternativa D: CORRETA. Mieloma múltiplo encaixa perfeitamente no caso: dor óssea (lombalgia) por lesões líticas, anemia por infiltração da medula e/ou efeito da doença, insuficiência renal por nefropatia por cadeias leves (ou hiperproteinúria) e hipercalcemia decorrente da reabsorção óssea. Hemograma com leucócitos e plaquetas relativamente preservados também é compatível. Logo, essa é a hipótese diagnóstica mais provável e a que deve ser investigada primeiro, com proteinograma, cadeias leves livres e mielograma, além de imagem óssea.

Resposta: Alternativa D