Dica do autor: A chave aqui é entender a fisiologia do receptor sensível ao cálcio (CaSR) e o conceito de "set point" do paratormônio (PTH). Na hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH) há uma mutação que torna o CaSR menos sensível ao cálcio, o que eleva o limiar necessário para suprimir a secreção de PTH. O resultado é uma hipercalcemia leve a moderada, frequentemente assintomática, com PTH normal ou discretamente elevado e, característica marcante, excreção urinária de cálcio muito baixa (hipocalciúria). Para diferenciar de hiperparatireoidismo primário usa-se a razão cálcio urinário/clearance de creatinina (UCCR): valores 0,02 favorecem hiperparatireoidismo primário. Clinicamente, pacientes com FHH raramente têm cálculos renais ou repercussões ósseas significativas e, por isso, cirurgia de paratireoide costuma ser desnecessária e ineficaz. O diagnóstico definitivo pode envolver história familiar e testes genéticos (CASR), mas, no dia a dia, o pulo do gato é bater o olho na hipocalciúria diante de hipercalcemia com PTH não suprimido.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasias produtoras de PTH (p.ex. carcinoma de paratireoide, raríssimo) cursam com hipercalcemia mais franca, PTH claramente elevado, sintomas sistêmicos e maior risco de complicações. Além disso, a calciúria costuma ser aumentada em doenças com cálcio sérico elevado por excesso de PTH, ao contrário do quadro apresentado, que mostra hipocalciúria marcada.

Alternativa B: CORRETA. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar é a explicação clássica para a tríade presente: hipercalcemia leve, PTH não suprimido (normal ou discretamente alto) e excreção urinária de cálcio reduzida (calciúria <100 mg/dia e UCCR <0,01). É uma condição autossômica dominante causada por defeito no CaSR; clinicamente costuma ser benigna e exige abordagem conservadora em adultos.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperparatireoidismo primário pode causar hipercalcemia e PTH inapropriadamente elevado, mas a diferença está na calciúria: em geral há maior excreção renal de cálcio (UCCR tipicamente >0,02) e risco aumentado de cálculos renais e perda óssea. Portanto, o padrão de hipocalciúria aqui afasta o diagnóstico de HP primário.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperparatireoidismo secundário caracteriza-se por PTH elevado em resposta a hipocalcemia crônica (p.ex. em insuficiência renal crônica ou deficiência de vitamina D); o cálcio sérico costuma estar normal ou baixo, não elevado como no caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperparatireoidismo terciário surge depois de episódio crônico de hiperestimulação das paratireoides (p.ex. em diálise) levando a secreção autonômica de PTH e hipercalcemia franca. O contexto clínico e a história de doença renal crônica costumam estar presentes — além disso, a calciúria típica não é a hipocalciúria acentuada mostrada na questão.

Resposta: Alternativa B