Dica do autor: Quando a gente encontra um líquido ascítico purulento e com contagem de leucócitos absurdamente alta (na casa das dezenas de milhares, com predomínio de neutrófilos), o pulo do gato é pensar em peritonite secundária — ou seja, perda de integridade do trato gastrointestinal com contaminação fecal/enteral ou perfuração. Na prática clínica, alguns dados do líquido ajudam a diferenciar as causas: na peritonite secundária costuma haver contagem de neutrófilos muito elevada, glicose muito baixa (consumida por bactérias e células), LDH elevado (marcador de inflamação e lesão tecidual) e aparência turva/purulenta. Ascite pancreática apresenta amilase muito aumentada; peritonite bacteriana espontânea (aquela típica do cirrótico) costuma ter PMN > 250/mm³, geralmente contagens bem menores que aqui e, muitas vezes, cultura monomicrobiana. O exame inicial de imagem mais rápido e resolutivo na suspeita de perfuração é a radiografia de abdome em ortostatismo (procurando ar livre sob o diafragma); a tomografia é mais sensível e indicada em sequência para localizar a fonte, mas, na emergência, o raio-X ortostático é o passo imediato que orienta conduta cirúrgica urgente.

Alternativa A: INCORRETA. Ascite pancreática costuma vir com amilase ascítica muito elevada e história compatível com pancreatite crônica/recente. O líquido geralmente é rico em proteínas e com amilase alta; não esperamos um quadro purulento com glicose tão baixa e LDH tão alto sem elevação marcada da amilase. A tomografia pode ajudar a diagnosticar pancreatite, mas os achados laboratoriais do enunciado não sustentam essa hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Perfuração gastroduodenal com peritonite bacteriana secundária encaixa com líquido purulento, neutrofilia extrema (65.000/mm³), glicose muito baixa por consumo bacteriano, LDH elevado por inflamação e destruição tecidual. Na suspeita aguda de perfuração, a radiografia de abdome em ortostatismo é o exame mais apropriado e rápido para demonstrar pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático), que orienta cirurgia emergente. A tomografia depois pode localizar o sítio da perfuração, mas o raio‑X ortostático é o passo inicial essencial em emergência.

Alternativa C: INCORRETA. Ascite neoplásica costuma ter aspecto mais seroso ou hemático, com predomínio linfocitário ou celularidade mista, proteínas elevadas, mas não costuma apresentar esse quadro purulento com neutrófilos em dezenas de milhares, glicose quase zerada e LDH tão alto. A tomografia é útil para avaliar neoplasia, mas os achados do líquido não batem com ascite neoplásica.

Alternativa D: INCORRETA. Peritonite bacteriana espontânea é comum em cirróticos e se define por PMN ≥ 250/mm³ no líquido ascítico; porém, costuma ser monomicrobiana e com contagens menores do que as apresentadas. A cultura em frascos de hemocultura do líquido é indicada para aumentar a sensibilidade da detecção microbiana em SBP, mas, diante de líquido purulento, PMN extremamente alto e sinais sistêmicos, deve-se pensar primeiro em peritonite secundária e buscar imagem para excluir perfuração — não é só colher cultura e tratar como SBP.

Alternativa E: INCORRETA. Tuberculose peritonial tipicamente causa ascite de caráter subagudo, rica em proteínas, com predominância linfocitária e evolução insidiosa; o líquido não costuma ser purulento com neutrofilia tão marcante nem apresentar glicose tão baixa de forma tão aguda. A biópsia peritoneal pode confirmar TB, mas o quadro clínico-laboratorial aqui aponta para peritonite secundária aguda por perfuração.

Resposta: Alternativa B