Dica do autor: A pedra ureteral de 6 mm no ureter proximal é aquela encruzilhada clínica em que o médico precisa calibrar risco versus paciência. O pulo do gato é entender probabilidade de eliminação espontânea, sinais de gravidade e boas opções terapêuticas. Em termos práticos, cálculos <≈5 mm têm alta chance de passagem espontânea; entre 5 e 7 mm a chance diminui, mas não é desprezível, especialmente se a dor está controlada, não há febre, função renal preservada e hidronefrose leve. Nesses casos, a conduta inicial costuma ser conservadora por um período razoável (até 2–4 semanas), com analgésicos, anti-inflamatórios, orientação de hidratação e, quando indicado, terapia expulsiva medicamentosa (bloqueador alfa, por exemplo), além de controle por imagem. Intervenção imediata (litotripsia ou ureteroscopia) fica reservada para obstrução significativa, dor refratária, infecção, comprometimento renal, anúria/oligúria ou falha da espera. A litotripsia extracorpórea de ondas de choque (LECO) é eficaz sobretudo para cálculos renais e ureterais proximais, mas não é mandatório fazer isso imediatamente em todos os casos: primeiro avalia-se o quadro clínico, o tamanho, a evolução e a preferência/experiência do centro. Estudo metabólico é importante, porém para prevenção secundária em pacientes com litíase recorrente, não como primeira e imediata ação em um episódio agudo isolado.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar imediatamente para LECO só por causa do tamanho de 0,6 cm é exagero quando o paciente está estável e a dor cedeu com analgesia. LECO é opção válida para cálculos proximais e, em muitos serviços, a primeira escolha intervencionista para pedras <1 cm, mas a indicação imediata exige presença de critérios: dor incontrolável, obstrução significativa, infecção associada ou falha da conduta conservadora. No caso descrito, não há sinais de complicação, então a estratégia inicial não deve ser intervenção imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Ureterolitotomia a céu aberto é procedimento antiquado e radical para um cálculo de 6 mm. Hoje só se recorre à cirurgia aberta em situações muito específicas: falha de técnicas menos invasivas, anatomia muito desfavorável ou associação com outras alterações que exijam correção cirúrgica concomitante. Não cabe como primeira opção em um paciente com dor controlada e sem complicações.

Alternativa C: CORRETA. Tratamento conservador com observação por até 4 semanas é a conduta mais acertada aqui. Permite dar tempo para eliminação espontânea do cálculo, com suporte analgésico, hidratação adequada, acompanhamento clínico e controle por imagem. Se houver persistência dos sintomas, obstrução progressiva ou sinais de infecção/insuficiência renal, indica-se intervenção (litotripsia extracorpórea ou ureteroscopia dependendo da localização, equipamento e experiência). Para aumentar chance de expulsão, pode-se considerar terapia medicamentosa expulsiva em alguns casos (bloqueadores alfa), especialmente para cálculos distais — no entanto, com pedra proximal de 6 mm a decisão é individualizada.

Alternativa D: INCORRETA. Fazer estudo metabólico nessa fase aguda e já condicionar intervenção a esse diagnóstico não é o caminho. O estudo metabólico é indicado para prevenção secundária em pacientes com recidiva, calculose complexa ou fatores de risco identificados; não altera a conduta aguda imediata para uma pedra isolada de 6 mm com boa evolução clínica. Primeiro resolve-se o episódio e só depois, se indicado, investiga-se a origem metabólica.

Resposta: Alternativa C