Dica do autor: Na glomerulonefrite pós-estreptocócica típica, a maior parte das crianças se recupera espontaneamente em semanas, com melhora progressiva da hematúria, da proteinúria e da função renal. O que acende o sinal vermelho é o curso atípico: insuficiência renal progressiva ou grave (creatinina muito elevada para a faixa etária), proteinúria em faixa nefrótica, hipertensão arterial difícil de controlar, ou persistência de sinais nefríticos além das 3–4 semanas. Nesses cenários devemos pensar em investigação histológica porque pode haver uma glomerulonefrite com atividade intensa (crescêntica/rápida) ou outra glomerulopatia sobreposta que mude o manejo. A biópsia renal permite confirmar o padrão imunopatológico (ex.: depósitos subepiteliais em “humps”, hipercelularidade mesangial e presença de complementos) e identificar crescentes, extensão da lesão e prognóstico — informação que orienta se é apenas suporte clínico ou se há indicação de terapia imunossupressora agressiva ou outras intervenções.

Alternativa A: INCORRETA. Furosemida pode ser usada para controle de sobrecarga volêmica e reduzir pressão arterial por diminuição do volume, mas associar inibidor da ECA de cara, diante de creatinina de 4,2 mg/dL e ureia elevada, é arriscado: inibidores da ECA reduzem a TGF-β e a resistência pós‑glomérular e podem precipitar queda aguda do TFG em situações de perfusão renal comprometida. Além disso, o achado de insuficiência renal aguda progressiva e proteinúria em faixa nefrótica exige investigação adicional — não basta tratamento conservador inicial com ACEi sem esclarecer a anatomia e a atividade da lesão glomerular.

Alternativa B: INCORRETA. Corticosteroides e azatioprina não são tratamento empírico da glomerulonefrite pós‑estreptocócica típica. A imunossupressão sistêmica só é considerada quando há evidência de glomerulonefrite rapidamente progressiva com formação de crescentes em grande parte dos glomérulos, situação esta que só se confirma por biópsia. Administrar imunossupressores sem diagnóstico histológico e sem excluir outras causas aumentaria riscos sem garantia de benefício.

Alternativa C: INCORRETA. Restrição hídrica, dieta hipossódica e furosemida oral são medidas suportivas úteis para controlar edema e pressão em casos menos graves, mas aqui o quadro é mais preocupante: creatinina muito elevada, ureia alta, proteinúria de 160 mg/kg/dia (em faixa nefrótica — lembre que >~50 mg/kg/dia na criança é considerado nefrótico) e hematúria macroscópica persistente na quinta semana caracterizam um curso atípico. Esperar apenas a resolução da hematúria é passivo e pode atrasar diagnóstico e terapêutica específica. Além disso, manejo da hipertensão pode requerer drogas IV e controle mais agressivo do que furosemida oral isolada.

Alternativa D: CORRETA. Biópsia renal é indicada neste caso. A persistência de hematúria macroscópica na quinta semana associada a insuficiência renal franca (creatinina elevada), hipertensão significativa e proteinúria nefrótica são sinais de curso atípico/grave que justificam investigação histopatológica. A biópsia vai diferenciar glomerulonefrite pós‑estreptocócica típica de formas mais agressivas (crescentes, lesões proliferativas intensas, outras glomerulopatias), orientar prognóstico e indicar se terapias específicas (imunossupressão, plasmaférese) são necessárias.

Resposta: Alternativa D