Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: As hérnias inguinais consistem em protusões anormais das alças intestinais em direção ao compartimento inguinal. Podem ser do tipo diretas, quando surgem da parede abdominal diretamente, medialmente aos vasos epigástricos inferiores, e indiretas, quando passa pelo canal inguinal diretamente, lateralmente a esses vasos. Uma hérnia encarcerada ocorre quando o conteúdo herniário está preso às estruturas adjacentes, sendo impossibilitado de retornar à sua posição original.O perigo de uma hérnia encarcerada é que ela pode evoluir para uma hérnia estrangulada, tendo sua circulação comprometida e eventualmente sofrendo necrose. Foi exatamente o que ocorreu com o nosso paciente. Além da necrose do conteúdo intestinal, houve uma perfuração e extravasamento. A questão quer saber, então, qual a técnica cirúrgica de reparo herniário mais adequada para esse caso. Segundo a Sociedade Brasileira de Hérnia (SBH), o uso de telas e materiais sintéticos não é recomendado em casos de hérnias estranguladas com campo sujo (abcesso, perfuração, extravasamento de conteúdo intestinal). É aí que se encontra o ponto chave da questão: apesar do enunciado informar que o hospital em questão dispõe de telas de marlex e polipropileno, o uso dessas não está recomendado para o nosso paciente. A técnica que não utiliza telas mais recomendada para esses casos, segundo a SBH, é a Técnica de Shouldice. Vamos analisar as alternativas.

A – INCORRETA – A técnica de Bassini consiste na sutura do tendão conjunto ao ligamento, realizando uma reconstrução cirúrgica do canal inguinal normal. Essa é uma técnica mais antiga, que por utilizar uma sutura de forte tensão, tem sua eficiência reduzida ao longo do tempo (afrouxamento das estruturas anastomosadas), apresentando altas taxas de recidiva.

B – INCORRETA - A técnica de Rives-Stoppa consiste na introdução de uma grande tela pré-peritoneal, impedindo a expansão do conteúdo herniário. Está reservada para casos de grandes hérnias, principalmente incisionais e em casos de recidiva.

C – CORRETA – A técnica de Shouldice, como citado, irá ser a de escolha para casos de hérnia estrangulada com campo sujo. Essa técnica consiste no imbricamento de camadas (músculo, aponeurose, tendão conjunto, etc) para a contenção da herniação. Apresenta baixa taxa de recidiva e é uma boa opção para casos em que não seja possível colocação de telas.

D – INCORRETA – A técnica de Linschteinstein foi a primeira das técnicas de reparo herniário que se utilizou o conceito “tension free”, prevendo a utilização de telas de material sintético (marlex e polipropileno) para contenção do conteúdo herniário. Por ser uma técnica que não utiliza tensão, tem menores índices de recidiva.

E – INCORRETA – A técnica de Andrew é semelhante à de Bassini, diferindo que o funículo espermático fica acima da aponeurose do músculo oblíquo externo.

Resposta: alternativa C.