Dica do autor: Bócio mergulhante (ou substernal) é aquele que se estende da região cervical para o mediastino, podendo comprimir estruturas cervicais e torácicas como traqueia e esôfago. O grande ponto prático é: sintomas compressivos (disfagia, dispneia, rouquidão progressiva) indicam tratamento cirúrgico, mesmo em idosos, pois risco de progressão e de comprometimento respiratório existe. Antes de operar, é essencial avaliar a extensão e as relações anatômicas com imagem tomográfica — a TC cervical/torácica é o exame de escolha para mapear o componente intratorácico, identificar se há extensão posterior ao manúbrio, relação com grandes vasos e possível sangue de aporte intratorácico. A punção aspirativa com resultado benigno não anula a indicação cirúrgica quando há sintomas compressivos significativos: o pulo do gato é que FNA avalia nódulo, não a mecânica do bócio. Em boa parte dos casos, a remoção pode ser feita por via cervical; entretanto, deve-se estar preparado para esternotomia/toracotomia quando a porção intratorácica é muito profunda, retroesternal posterior, ou quando o aporte vascular é mediastinal. Terapias como supressão com levotiroxina, radioiodoterapia ou escleroterapia têm indicações restritas e não são as melhores opções para bócio substernal sintomático e volumoso, especialmente em idosos com sintomas respiratórios.

Alternativa A: CORRETA. Fazer tomografia cervical e programar cirurgia por via cervical com preparo para abordagem torácica é a conduta adequada. A TC define extensão e relação com traqueia, esôfago e grandes vasos e orienta a via cirúrgica. Como o paciente tem disfagia progressiva e dispneia, há indicação de ressecção por compressão mecânica, independentemente de função tiroideana normal ou FNA benigno. Na prática, a maioria dos bócios mergulhantes é retirada por cervicotomia; porém, em casos com porção mediastinal profunda ou vascularização intratorácica, é prudente planejar esternotomia/toracotomia se necessário.

Alternativa B: INCORRETA. Levotiroxina em dose supressiva não é recomendada rotineiramente, especialmente em idosos, por risco cardiovascular (fibrilação atrial, osteoporose) e porque o efeito sobre redução volumétrica é limitado e lento. Além disso, em bócio substernal sintomático, supressão hormonal não resolve imediatamente os sintomas compressivos; aqui o paciente já tem disfagia e dispneia progressiva — sinal de que a remoção é a melhor opção.

Alternativa C: INCORRETA. Radioiodoterapia pode reduzir o volume do bócio em alguns pacientes, mas tem eficácia variável, é lenta e menos previsível em bócios volumosos e substernais. Não é o tratamento de escolha quando há sintomas compressivos importantes ou risco de comprometimento respiratório. Além disso, em idosos sintomáticos é preferível resolução mais imediata do problema, o que torna a cirurgia a alternativa mais apropriada.

Alternativa D: INCORRETA. Escleroterapia com etanol é indicada raramente e basicamente para cistos ou nódulos císticos volumosos e selecionados, não para bócio multinodular substernal que causa compressão. Não resolveria o componente mediastinal nem os sintomas de forma adequada.

Alternativa E: INCORRETA. Realizar cirurgia via esternotomia ou toracotomia de imediato não é o procedimento inicial padrão. A maioria dos bócios mergulhantes é ressecada por cervicotomia; esternotomia/toracotomia ficam reservadas para casos com extensão mediastinal muito profunda, vascularização intratorácica ou quando a retirada cervical não é factível. Agendar toracotomia como primeira opção expõe desnecessariamente o paciente a maior morbidade.

Resposta: Alternativa A