Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer o quadro clinicamente sugestivo de isquemia mesentérica aguda: paciente idoso, fibrilação atrial, dor abdominal de início súbito e intensa — muitas vezes desproporcional ao exame físico — e alterações laboratoriais pouco específicas (hemograma e PCR podem estar normais nas fases iniciais; amilase pode subir discretamente). A conduta ideal, quando há alta suspeita, é investigação rápida com tomografia computadorizada angiográfica abdominal com contraste venoso/arterial, e contato precoce com equipe cirúrgica, porque a janela terapêutica é curta: anticoagulação imediata e revascularização ou intervenção cirúrgica se houver isquemia instalada ou sinais de peritonite. No mundo real dos plantões (e nas alternativas de prova), se não há sinais peritoneais francos, o pulo do gato é observação ativa com reavaliações seriadas, monitorização hemodinâmica e baixa tolerância ao atraso — ou seja, ter a lâmina cirúrgica pronta: considerar laparoscopia diagnóstica ou laparotomia exploradora se houver deterioração, dor cada vez mais intensa, lactato crescente ou imagem confirmatória. Fique ligado: exames como USG e radiografias têm sensibilidade baixa para isquemia arterial; TC com apenas contraste oral não resolve a questão vascular; e critérios de Balthazar são para pancreatite, não para isquemia mesentérica.

Alternativa A: INCORRETA. Ultrassonografia abdominal superior tem utilidade em algumas causas de abdome agudo (colecistite, líquen, e líquido livre), mas é pouco sensível para detectar isquemia mesentérica arterial aguda. Além disso, em paciente com dor intensa e suspeita de evento embólico (FA), o US dificilmente mudaria a conduta emergencial; seria perda de tempo se a suspeita clínica for alta.

Alternativa B: INCORRETA. Radiografia de tórax e abdome podem ser úteis em algumas situações (perfuração com ar livre, obstrução avançada), mas no contexto descrito (dor intensa, quase nada ao exame, FA), esses exames têm baixa sensibilidade para isquemia mesentérica e não esclarecem a etiologia vascular. Não são a conduta mais pertinente isoladamente.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia de abdome apenas com contraste oral não avalia o fluxo vascular mesentérico — é insuficiente quando se suspeita de trombo/êmbolo arterial. O exame apropriado seria angio-TC com contraste IV em fase arterial/venosa. Fazer somente contraste oral pode atrasar o diagnóstico.

Alternativa D: CORRETA. Observação clínica com reavaliações seriadas e baixa tolerância ao atraso é a escolha mais adequada entre as alternativas apresentadas. Como não há sinais peritonitais no momento, não se indica laparotomia imediata, mas a equipe deve monitorar de perto, realizar exames complementares apropriados (idealmente angio-TC com contraste IV quando disponível) e estar pronta para diagnóstico invasivo/terapêutico — laparoscopia diagnóstica ou laparotomia exploradora — caso haja piora clínica, sinais de necrose intestinal ou exames que confirmem isquemia. Em provas, essa opção reflete a combinação correta entre vigilância ativa e prontidão cirúrgica.

Alternativa E: INCORRETA. Pedir tomografia imediata tem sentido, mas analisar pelos critérios de Balthazar é equivocado: esses critérios servem para estratificar gravidade da pancreatite aguda na tomografia. Aqui a lipase está normal e a apresentação clínica e a presença de fibrilação atrial apontam mais para isquemia mesentérica do que para pancreatite. Além disso, a TC indicada seria a angio-TC com contraste IV, não uma leitura baseada em Balthazar.

Resposta: Alternativa D