Dica do autor: O quadro descrito bate com a clássica síndrome do vólvulo de sigmoide: paciente idoso, história de constipação crônica, abdome muito distendido, timpânico e frequentemente pouco doloroso até que surja isquemia. A radiografia com imagem em “U invertido”/“coffee‑bean” é altamente sugestiva de torsão do sigmoide: um alça volumosa e dilatada formando um arco com o ápice voltado para cima. O pulo do gato no manejo é reconhecer que, na ausência de sinais de peritonite, perfuração ou isquemia (dor intensa, febre, taquicardia, leucocitose elevada, acidoses ou ar livre), a primeira linha é a descompressão endoscópica (retossigmoidoscopia flexível) com tentativa de detorção e colocação de sonda retal para manutenção da descompressão. Isso reverte a obstrução aguda e evita cirurgia emergencial. Porém é importante ficar ligado: há alto índice de recidiva depois da manobra e, portanto, planejamento cirúrgico eletivo (ressecção sigmoidiana com anastomose ou outra estratégia dependendo do risco) costuma ser indicado posteriormente. Se houver suspeita de isquemia, perfuração ou falha da tentativa endoscópica, aí sim a laparotomia é imperativa.

Alternativa A: INCORRETA. Realizar colostomia imediatamente não é a conduta de primeira linha em um paciente estável sem peritonite. A colostomia (ou ressecção com colostomia) é uma opção cirúrgica quando há isquemia, perfuração, falha da descompressão endoscópica ou em pacientes de alto risco onde a cirurgia definitiva precisa ser adiada. Fazer colostomia de cara desconsidera a eficácia e menor morbidade da retossigmoidoscopia descompressiva inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar laparotomia exploradora de urgência só é indicado se houver sinais de peritonite, instabilidade hemodinâmica, suspeita de perfuração ou isquemia intestinal, ou se a descompressão endoscópica falhar. No quadro apresentado o paciente está estável, sem dor intensa ou sinais de peritonite, portanto a laparotomia não é a primeira conduta — seria exposição cirúrgica desnecessária com maior morbidade.

Alternativa C: INCORRETA. Pedir colonoscopia para investigar neoplasia colorretal não é o passo inicial diante de um vólvulo suspeito e obstrução aguda. A colonoscopia completa é tecnicamente mais longa e, em presença de obstrução volumosa, pode ser difícil e arriscada. A retossigmoidoscopia flexível é suficiente para descomprimir e avaliar a vitalidade da mucosa distal; a investigação eletiva para neoplasia fica para depois, quando o episódio agudo estiver resolvido.

Alternativa D: INCORRETA. Clister glicerinado (enema) pode aliviar impactação fecal, mas é ineficaz e inadequado para um vólvulo de sigmoide — aqui temos um segmento torcido formando obstrução de alça fechada. Além disso, enemas aumentam o risco de perfuração se houver pressão excessiva numa alça distendida e comprometida. Ou seja: medida inútil e potencialmente perigosa no contexto descrito.

Alternativa E: CORRETA. Realizar retossigmoidoscopia descompressiva é a conduta adequada em paciente hemodinamicamente estável sem sinais de isquemia ou perfuração. A manobra permite detorção endoscópica do sigmoide, descompressão imediata e colocação de cateter/sonda retal para manter o alívio. Tem alta taxa de sucesso inicial e menor morbidade que cirurgia de urgência. Lembre-se: após a descompressão deve-se planejar tratamento definitivo (ressecção eletiva) por causa da alta taxa de recidiva.

Resposta: Alternativa E