Dica do autor: O pulo do gato no manejo da lombalgia é saber reconhecer os sinais de gravidade (red flags) que exigem conduta urgente: idade avançada, instalação progressiva de déficit neurológico, déficit motor novo ou alteração da função esfíncteriana, febre ou perda ponderal. Nesses casos, a ideia não é ficar no “tratamento conservador” em casa: é internar, investigar rapidamente e envolver equipe cirúrgica. O exame de imagem de escolha para avaliar compressão medular ou de raízes é a ressonância magnética da coluna (idealmente incluindo segmento torácico e lombar conforme o padrão neurológico), porque demonstra melhor o canal vertebral, medula, discos e partes moles. Quando a RM não estiver disponível de forma imediata — situação comum em emergência — a tomografia computadorizada é um exame aceitável para avaliar lesões ósseas, fraturas e massa expansiva com efeito de massa; porém, vale lembrar que TC tem limitação para avaliar a própria medula. Enquanto se organiza a imagem, o paciente deve ser monitorizado, receber analgesia adequada e encaminhamento urgente ao neurocirurgião ou ortopedista de coluna; em casos de suspeita de compressão neoplásica/inflamatória com déficit neurológico progressivo, considerar corticosteroide em bolus e preparo para descompressão cirúrgica, conforme avaliação especializada. Fique ligado: localizar o nível da lesão nem sempre é óbvio clinicamente — sinais em membros inferiores podem vir de lesões torácicas altas ou lombares altas, por isso a investigação pode precisar incluir coluna torácica e lombar.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa acerta ao identificar o caso como lombalgia com sinais de gravidade que justificam internação e investigação imediata para compressão medular/raiz. A conduta inicial correta é hospitalizar, monitorizar o quadro neurológico, solicitar imagem urgente e articular com a equipe de coluna. Embora a ressonância seja o exame de eleição para avaliar medula e partes moles, a tomografia é aceitável quando a RM não está disponível de forma emergencial; além disso, incluir coluna torácica e lombar é sensato, pois lesões torácicas podem manifestar-se como paraparesia. Em resumo: internar e investigar imagem de forma rápida (RM preferencial; TC se RM indisponível) é a atitude adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir apenas TC lombar e, se normal, mandar o paciente pra casa com analgesia é negligência diante de déficit motor progressivo. Primeiro, um TC lombar isolado pode não identificar lesões torácicas ou compressões intramedulares; segundo, o déficit neurológico novo é red flag que obriga internação, investigação adicional (RM quando possível) e avaliação especializada. Não se deve dar alta antes de excluir compressão significativa ou outra causa tratável que exija intervenção.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar como lombociatalgia com AINE e fisioterapia é conduta de rotina para dorsalgias mecânicas sem sinais de alarme, não para quadro com perda da força progressiva e incapacidade de mover membros inferiores. Fisioterapia e AINEs são úteis em dor crônica estável, mas, na presença de déficit neurológico importante, podem atrasar diagnóstico e tratamento cirúrgico necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Espondilite anquilosante é uma hipótese em dor lombar crônica em adultos jovens com rigidez matinal e clínica inflamatória, mas raramente se apresenta com paraparesia aguda progressiva em idoso como primeiro achado. Ainda assim, mesmo quando placas inflamatórias ou complicações ocorrem, o manejo inicial frente a déficit motor é o mesmo: internar e investigar por compressão. Portanto, pressupor a espondilite anquilosante como diagnóstico principal e adotar conduta ambulatorial seria equivocado.

Alternativa E: INCORRETA. Afirmar que não são necessários exames por se tratar de lombalgia aguda é perigosamente enganoso. Primeiro, o caso tem sinais de gravidade (déficit neurológico), não é lombalgia mecânica banal. Segundo, a investigação por imagem é mandatória diante de déficit neurológico progressivo para identificar compressão, fratura patológica, abscesso ou processo expansivo que exija intervenção imediata.

Resposta: Alternativa A