Dica do autor: O sinal de Rigler (ar visível dos dois lados da parede intestinal) é diagnóstico de pneumoperitônio — ou seja, ar livre na cavidade peritoneal, geralmente por perfuração de víscera oca. Na presença de quadro agudo com dor abdominal intensa, abdome tenso e sinais de peritonite, estamos diante de uma emergência cirúrgica. O pulo do gato aqui é perceber que, quando há confirmação objetiva de perfuração e exame clínico compatível com peritonite generalizada, a conduta não é prolongar a investigação por exames complementares que atrasem a correção do problema: o manejo inicial é ressuscitação rápida (acesso venoso, reposição volêmica conforme necessidade, oxigenação, monitorização), antibioticoterapia empírica de amplo espectro contra gram-negativos e anaeróbios, controle da dor e, em seguida, intervenção cirúrgica para diagnóstico e correção da causa (laparotomia exploradora ou laparoscopia em centros e situações adequadas). A tomografia pode acrescentar detalhes quando o diagnóstico é incerto ou o paciente é hemodinamicamente estável, mas não deve postergar a cirurgia em um pneumoperitônio com peritonite franca. Endoscopia e arteriografia não têm papel diagnóstico/terapêutico inicial na suspeita de perfuração com pneumoperitônio; e tratar só com analgesia é insuficiente e perigoso.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia de abdome é sensível para identificar sítio da perfuração e causas associadas, porém, diante de Rx com sinal de Rigler e quadro clínico de peritonite, a TC não altera a necessidade imediata de intervenção cirúrgica e só atrasaria a correção do problema. Ou seja: útil quando dúvida diagnóstica ou paciente estável sem sinais peritoneais, mas aqui não é o caso — não deve ser a próxima conduta imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta não é apropriada em suspeita de perfuração livre — além de ser inútil para diagnóstico de pneumoperitônio, pode piorar a situação pela insuflação, e retardaria a intervenção cirúrgica. É contraindicação relativa/absoluta na suspeita de perfuração aguda.

Alternativa C: CORRETA. Com Rx mostrando Rigler e exame compatível com peritonite (abdome tenso, dor intensa), a conduta imediata é preparar e levar para intervenção cirúrgica exploradora — laparotomia ou laparoscopia conforme experiência e recursos. Antes do ato cirúrgico, faz-se ressuscitação volêmica, antibioterapia empírica de amplo espectro, analgesia, colocação de sonda nasogástrica e sondagem vesical, exames laboratoriais e tipagem sanguínea, mas a investigação complementar que adie a cirurgia não é indicada. No fim das contas: confirmar pneumoperitônio + peritonite = cirurgia urgente.

Alternativa D: INCORRETA. Fazer apenas analgesia e tratamento clínico específico é insuficiente e perigoso. Paciente com pneumoperitônio e peritonite precisa de manejo cirúrgico definitivo; analgesia e antibiótico isolados podem mascarar o quadro e atrasar a intervenção, aumentando morbidade e mortalidade.

Alternativa E: INCORRETA. Arteriografia é exame para investigação/intervenção em hemorragia ativa ou doença vascular, não é indicado para diagnóstico/conduta em perfuração do trato gastrointestinal com pneumoperitônio. Não tem papel aqui e só atrasaria o tratamento.

Resposta: Alternativa C