Dica do autor: Na fase aguda do AVE isquêmico a decisão sobre trombólise endovenosa com rt‑PA exige pesar benefício versus risco de hemorragia. O tempo é fundamental: a janela clássica para rt‑PA é até 4,5 horas do início dos sintomas para a maioria dos pacientes, e a seleção deve considerar gravidade do déficit (se é ou não incapacitante), sinais de infarto já estabelecido na tomografia (hipodensidade extensa, edema e desvio de linha média sugerem alto risco de hemorragia) e fatores clínicos que aumentam risco de sangramento. Sintomas mínimos ou em rápida melhora que não causem incapacidade funcional têm baixa probabilidade de benefício e foram tradicionalmente considerados critérios de exclusão; já pacientes com déficits claramente incapacitantes, mesmo que parcialmente melhorando, merecem avaliação para trombólise. Em resumo: o pulo do gato é reconhecer quem tem déficit não‑disabling e risco maior do que benefício — esses pacientes devem ser excluídos da trombólise, enquanto casos com déficit incapacitante, dentro da janela e sem contraindicações radiológicas ou clínicas, devem ser tratados.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que "sintomas em rápida melhora não contraindicam" é simplificar demais. A diretriz clássica considera melhora rápida como critério de exclusão quando a melhora torna os sintomas mínimos e não incapacitantes. Há nuances: se o paciente ainda apresenta déficit incapacitante, mesmo com alguma melhora, pode ser candidato à trombólise. Mas a alternativa, colocada de forma absoluta, está errada.

Alternativa B: INCORRETA. Edema difuso com desvio de linha média na tomografia é sinal de infarto extenso e risco elevado de transformação hemorrágica e de complicações por reperfusão. Nesse cenário a trombólise endovenosa costuma ser contraindicada; muitas vezes o manejo é neurocirúrgico e de suporte. Portanto a afirmação de que não contraindica está incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. A janela para trombólise endovenosa com rt‑PA é, em regra, até 4,5 horas do início dos sintomas. A janela de 6 horas está mais relacionada a indicações de trombectomia mecânica para oclusão de grande vaso (e mesmo assim protocolos modernos aceitam janelas maiores com seleção por imagem). Dizer que o trombolítico pode ser feito até 6 horas é impreciso e incorreto.

Alternativa D: INCORRETA. Coma secundário a AVE não é, estritamente, uma contraindicação absoluta formal descrita isoladamente, mas na prática situações que cursam com rebaixamento do nível de consciência muitas vezes representam AVCs extensos ou evolução com risco aumentado de hemorragia e demandam avaliação cautelosa. A alternativa apresenta a afirmação de forma categórica e por isso está incorreta no contexto da prova.

Alternativa E: CORRETA. Sintomas mínimos (ou melhora rápida até tornar o déficit não incapacitante) são, tradicionalmente, considerados critério de exclusão para trombólise com rt‑PA. A lógica é evitar exposição ao risco de hemorragia em pacientes com pouca probabilidade de benefício funcional. Atenção: isso não exclui pacientes com déficits incapacitantes — nesses casos a trombólise é indicada quando dentro da janela e sem contraindicações.

Resposta: Alternativa E