Dica do autor: Encefalopatia hepática (EH) costuma ser precipitada por eventos que aumentam a carga de nitrogênio intestinal, reduzem a depuração hepática/renal da amônia, alteram a motilidade intestinal ou amplificam o estado inflamatório sistêmico e a permeabilidade hematoencefálica. O pulo do gato é entender que a grande maioria dos precipitantes age por duas vias: 1) aumentar a produção/absorção de amônia (sangramento digestivo, constipação, dieta hiperproteica); e 2) reduzir sua eliminação ou aumentar a passagem porto-sistêmica (insuficiência renal, TIPS, insuficiência hepática aguda). Além disso, agentes que deprimem o sistema nervoso central (narcóticos, benzodiazepínicos) ou processos inflamatórios e infecciosos (sepse, peritonite) tornam o cérebro mais suscetível aos efeitos da amônia. Desequilíbrios eletrolíticos relevantes (hiponatremia, hipocalemia) e procedimentos invasivos também estão no rol dos precipitantes. Já alterações metabólicas primárias que causam alteração do nível de consciência sem aumentar significativamente a amônia não são consideradas precipitantes clássicos da EH, embora possam confundir o quadro clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Sangramento gastrointestinal e desidratação são precipitantes clássicos. Sangramento digestivo aumenta a carga proteica no intestino, fermentada por bactérias produzindo amônia; além disso, favorece supercrescimento bacteriano e aumenta absorção de produtos nitrogenados. A desidratação reduz a depuração renal da amônia e agrava a função hepática por hipoperfusão, facilitando o aparecimento de EH.

Alternativa B: INCORRETA. Hiponatremia e TIPS são bem reconhecidos como precipitantes. Hiponatremia altera a osmorregulação cerebral, tornando o cérebro mais sensível aos efeitos da amônia e facilitando edema cerebral funcional. O TIPS cria um desvio porto‑sistêmico que permite que a amônia e outros tóxicos venham diretamente à circulação sistêmica sem passar pelo fígado, aumentando o risco de EH.

Alternativa C: CORRETA. Hipercalcemia e colecistopatia crônica calculosa não são considerados precipitantes típicos de encefalopatia hepática. Hipercalcemia pode causar confusão e rebaixamento do nível de consciência por mecanismos próprios, mas isso não representa aumento da produção/absorção de amônia nem uma via clássica de precipitação da EH. A colecistite crônica calculosa é uma doença biliar localizada que, salvo complicações sistêmicas (p.ex. sepse), não eleva a carga de amônia nem altera diretamente a circulação porto‑sistêmica; portanto, não é listada entre os precipitantes clássicos.

Alternativa D: INCORRETA. Constipação é um precipitantíssimo — retensão fecal aumenta o tempo de contato e a produção/absorção de amônia. O hepatocarcinoma, por sua vez, pode precipitar EH indiretamente ao agravar a função hepática, provocar sangramentos ou infecções, ou aumentar o catabolismo; por isso, embora não seja tão “direto” quanto um sangramento, figura como causa potencial de descompensação e precipitação de EH.

Alternativa E: INCORRETA. Uso de narcóticos e sepse são precipitantes clássicos. Narcóticos e benzodiazepínicos deprimem o nível de consciência e reduzem a motilidade intestinal, favorecendo absorção de amônia. A sepse aumenta a inflamação sistêmica, altera a barreira hematoencefálica e intensifica os efeitos tóxicos da amônia, além de poder comprometer a perfusão hepática e renal.

Resposta: Alternativa C