Dica do autor: O cerne aqui é juntar clínica e imagem. Paciente com câncer, viagem longa, dor pleurítica súbita, dispneia e sinal de trombose venosa na panturrilha tem probabilidade clínica alta para tromboembolismo pulmonar (TEP). A cintilografia ventilação-perfusão procura mismatch: áreas com perfusão reduzida e ventilação preservada sugerem embolia arterial pulmonar. Num contexto de alta probabilidade clínica, a presença de um defeito perfusório único que corresponde a um território pulmonar compatível com mismatch é suficiente para assumir diagnóstico de TEP com risco de gravidade variável e justificar anticoagulação imediata, salvo contraindicação. Não espere por exames complementares quando a combinação clínica-imagem já aponta para TEP: D-dímero é pouco útil em prováveis TEPs e é frequentemente positivo em câncer; ultrassom de membro inferior é útil e confirma trombose em muitos casos, mas a ausência de Doppler não deve postergar o tratamento. O pulo do gato é: quando a probabilidade clínica é alta e a imagem demonstra mismatch compatível, trata-se — o risco de não tratar é maior que o de instituir anticoagulação, desde que não haja contraindicação absoluta.

Alternativa A: INCORRETA. Sugerir aguardar melhora clínica antes de tratar subestima o risco. Neste paciente a probabilidade pré-teste é alta e a cintilografia mostrou defeito perfusório compatível com embolia (mismatch). Postergar anticoagulação expõe a maior chance de progressão do trombo e morte súbita. Só se deve aguardar quando a probabilidade clínica é baixa/intermediária e exames adicionais (ex.: D-dímero) possam orientar; aqui não é o caso.

Alternativa B: INCORRETA. Classificar como baixa probabilidade contraria a apresentação clínica clássica e o achado imagiológico. A combinação viagem recente, câncer ativo/remissão, empastamento de panturrilha e sintoma pleurítico com déficit perfusório aumenta fortemente a probabilidade de TEP. A investigação com Doppler é útil, mas uma suspeita tão bem sustentada não deve ser tratada como baixa probabilidade.

Alternativa C: CORRETA. É a conduta adequada: alta probabilidade clínica somada ao defeito de perfusão na cintilografia justifica início imediato do tratamento anticoagulante, salvo contraindicações. Não aguardar Doppler, nem pedir D-dímero para “confirmar”, pois isso atrasaria terapêutica potencialmente salvadora. No fim das contas, trata-se de equilibrar risco/benefício — aqui, tratar primeiro é o caminho.

Alternativa D: INCORRETA. Pedir D-dímero nesse cenário é perda de tempo diagnóstico. D-dímero tem alto valor preditivo negativo em pacientes com baixa/intermediária probabilidade pré-teste, mas é pouco útil quando a probabilidade clínica já é alta; além disso, em pacientes com câncer o D-dímero pode estar elevado por outras razões, gerando confusão. A dosagem não é pré-requisito para iniciar anticoagulação quando suspeita é forte.

Alternativa E: INCORRETA. Os resultados não são inconclusivos: existe achado compatível (defeito perfusório) associado a quadro clínico sugestivo, o que configura alta probabilidade diagnóstica. Exames complementares podem ser úteis para estratificação e seguimento (ecografia de MMII, angio-TC quando disponível), mas não são pré-condição para o início do tratamento.

Resposta: Alternativa C