Dica do autor: O quadro descrito bate com a clássica apresentação de tromboembolismo pulmonar: dispneia súbita, dor pleurítica que piora na inspiração e fator de risco pró-trombótico (anticoncepcional). No ecocardiograma, o chamado “efeito Bernheim às avessas” representa desvio do septo interventricular para a esquerda por sobrecarga de pressão do ventrículo direito — sinal indireto de hipertensão pulmonar aguda/strain do VD. O ECG com S em D1, Q em D3 e T negativa em D3 é o famoso padrão S1Q3T3, pouco sensível mas sugestivo de embolia pulmonar quando associado ao contexto clínico. A radiografia torácica frequentemente pode vir normal no início do evento, o que ajuda a diferenciar PE de pneumonias ou edema pulmonar francos. O BNP pode estar elevado por sobrecarga ventricular direita, mas seu valor isolado não fecha diagnóstico. O pulo do gato aqui é integrar clínica (dor pleurítica e dispneia súbita), fator de risco e sinais de sobrecarga do ventrículo direito — todos apontando para embolia pulmonar.

Alternativa A: INCORRETA. Edema agudo de pulmão costuma apresentar ortopneia, estertores crepitantes bilaterais, sinais de congestão e radiografia com infiltrados intersticiais ou alveolares (infiltrado em asa de borboleta). O ecocardiograma mostraria disfunção ventricular esquerda ou sobrecarga volumétrica e o septo geralmente se desloca no sentido oposto; além disso, o início costuma ser progressivo ou relacionado a insuficiência cardíaca, não tão súbito como no caso descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Exacerbação asmática causa dispneia e sibilos difusos, com história pregressa de asma ou alergia, e o exame físico mostra prolongamento do tempo expiratório e sibilos; o ECG raramente apresenta S1Q3T3 e a radiografia tende a mostrar hiperinsuflação, não ser normal com sinais de sobrecarga direita. A dor torácica pleurítica intensa e o contexto de anticoncepcional apontam mais para tromboembolismo.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumonia por pneumococo (PAC) costuma cursar com febre, tosse produtiva e infiltrado pulmonar na radiografia localizada ao nível do lobo acometido. Aqui a radiografia foi normal e a dor é pleurítica súbita, além de o ecocardiograma mostrar sobrecarga do VD — achados pouco compatíveis com uma pneumonia bacteriana típica.

Alternativa D: CORRETA. Embolia pulmonar encaixa com todos os elementos: início súbito de dispneia, dor torácica pleurítica, uso de anticoncepcional como fator de risco, radiografia muitas vezes normal, presença de S1Q3T3 no ECG e ecocardiograma demonstrando desvio septal por sobrecarga do ventrículo direito. O BNP pode estar elevado por estresse ventricular. No fim das contas, a integração desses dados torna a hipótese de embolia pulmonar a mais provável.

Alternativa E: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio normalmente causa dor torácica isquêmica (opressiva, irradiada, não tipicamente pleurítica), alterações eletrocardiográficas em derivações contíguas compatíveis com o território isquêmico (ST elevação ou depressão, nova onda Q), além de marcadores cardíacos específicos. O padrão S1Q3T3 não é típico de IAM e o ecocardiograma mostraria alterações de cinética segmentar do VE, não sobrecarga aguda do VD como descrito.

Resposta: Alternativa D