Dica do autor: Sangramento uterino em mulher pós‑menopausa exige sempre investigação porque, apesar de a causa mais comum ser a atrofia endometrial, não se pode perder de vista hiperplasia e carcinoma endometrial — situações que aumentam com idade e fatores de risco (obesidade, uso de tamoxifeno, anovulação crônica, hipertensão, diabetes). O ultrassom transvaginal é o primeiro exame complementar: um traço endometrial fino (geralmente ≤4–5 mm) reduz muito a probabilidade de câncer, mas espessamento >4–5 mm sinaliza necessidade de amostragem. Neste caso o ecoendométrio de 11 mm é um achado alarmante. Além disso, mioma subseroso pequeno raramente causa metrorragia pós‑menopausa; pólipos podem causar sangramento, mas só a visualização direta e biópsia confirmam. A histeroscopia com biópsia direcionada é o método diagnóstico que “bate o olho e pega” a lesão focal ou difusa, com maior sensibilidade que biópsia aleatória, e deve ser feita quando a suspeita de hiperplasia/câncer é relevante. No fim das contas, não se trata de adivinhar: investiga-se com amostragem tecidual e encaminhamento oncológico se positivo.

Alternativa A: INCORRETA. Pólipo endometrial é causa possível de sangramento, mas a conduta proposta (histerectomia) é exagerada sem confirmação histológica. Primeiro faz‑se diagnóstico: histeroscopia diagnóstica e/ou coleta de fragmento endometrial; se for pólipo, a histeroscopia operatória com polipectomia é o tratamento indicado. Histerectomia só estaria indicada em lesão maligna confirmada, em pólipo recorrente resistente a tratamento conservador ou por outra indicação ginecológica bem estabelecida.

Alternativa B: INCORRETA. Degeneração de mioma costuma provocar dor localizada e sinais de inflamação; mioma subseroso de 2,5 cm é pequeno e, além disso, pós‑menopausa os miomas tendem a regredir. Miomectomia em mulher de 62 anos é raramente indicada, e a imagem/queixa não sustentam que o mioma seja a causa do sangramento. Portanto essa hipótese e a conduta proposta não se encaixam no quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Atrofia endometrial é a causa mais comum de sangramento pós‑menopausa, mas costuma associar ecoendométrio fino (≤4–5 mm). Aqui o espessamento de 11 mm afasta a típica atrofia e aumenta a probabilidade de hiperplasia ou neoplasia. Conduta expectante seria inadequada; precisa haver amostragem histológica para excluir malignidade.

Alternativa D: CORRETA. Dada a metrorragia tardia na pós‑menopausa e ecoendométrio de 11 mm, a principal hipótese é hiperplasia ou câncer endometrial. A conduta adequada é avaliação histológica preferencialmente por histeroscopia com biópsia dirigida, que permite visualização direta das lesões e amostragem precisa. Se histeroscopia não estiver disponível, biópsia endometrial (pipelle) ou curetagem podem ser alternativas, mas têm sensibilidade menor para lesões focais. A confirmação histopatológica orientará tratamento definitivo (desde polipectomia/histeroscopia operatória até histerectomia oncológica, se malignidade confirmada).

Resposta: Alternativa D