Dica do autor: Sangramento vaginal em mulher pós‑menopausa (ou com idade típica de pós‑menopausa, como 60 anos) é sempre sinal de alerta: a principal preocupação é hiperplasia ou câncer endometrial, especialmente na presença de fatores de risco como obesidade, que aumenta conversão periférica de andrógenos em estrogênio. O pulo do gato no atendimento é organizar uma avaliação que seja sensata, eficiente e escalonada: 1) exame especular para verificar se a origem do sangramento é cervical ou vaginal (lesões visíveis, ulcerações, pólipos); 2) exame citopatológico (preventivo) e, quando indicado, coleta dirigida de lesão cervical; 3) ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial — ela é o exame imagem-chave para decidir a necessidade de biópsia; 4) se a imagem ou o quadro clínico for suspeito (espessura endometrial aumentada, sangramento persistente ou achado focal), proceder à amostragem endometrial (biópsia ambulatorial ou histeroscopia cirúrgica). Assim você evita biópsias desnecessárias quando o endométrio está fino (baixo risco) e não perde lesões cervicais detectáveis ao olhar direto. Fique ligado: sangramento vermelho vivo por meses exige investigação, não apenas tranquilização.

Alternativa A: CORRETA. Exame especular, preventivo e ultrassonografia endovaginal é a melhor conduta inicial. O especular permite identificar origem cervical/vaginal e colher citologia ou material de lesão visível; a ultrassonografia transvaginal (endovaginal) mede a espessura do endométrio e orienta a necessidade de biópsia (em pós‑menopausa, espessura maior que limites de corte eleva risco de doença endometrial). Essa sequência é prática, rápida e evita procedimentos invasivos desnecessários, além de permitir triagem adequada para biópsia dirigida quando indicada.

Alternativa B: INCORRETA. Biópsia de endométrio imediatamente não é a melhor conduta de primeira linha em todos os casos. Embora a amostragem endometrial seja fundamental quando há suspeita de patologia intrauterina, indica‑se após avaliação clínica e de imagem que confirme indicação (por exemplo, espessamento endometrial à TVUS ou sangramento persistente/recorrente). Fazer biópsia sem antes inspecionar o canal cervical e a vagina e sem imagem que oriente pode expor a paciente a procedimento desconfortável e a coleta inadequada; além disso, se a origem for cervical, a biópsia endometrial não resolve o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia computadorizada não é exame de primeira linha para sangramento vaginal: tem baixa sensibilidade para alterações endometriais e não substitui a avaliação por especular/citologia e ultrassom endovaginal. TC só entra em cenário de estadiamento ou investigação de extensão em caso de câncer já confirmado ou dúvida sobre comprometimento pélvico/abdominal, não como exame inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Exame de toque vaginal é obrigatório como parte do exame físico, mas isoladamente é insuficiente como conduta principal para investigação do sangramento vaginal pós‑menopausa. O toque avalia tamanho e mobilidade uterina e massas anexiais, mas não permite visualizar a cérvice nem medir espessura endometrial; portanto, não substitui o especular e a ultrassonografia endovaginal na triagem inicial.

Resposta: Alternativa A