Dica do autor: O que importa depois de trombólise é vigiar o paciente como se estivesse num campo minado: proteger a reperfusão sem aumentar o risco de sangramento. Monitorização neurológica frequente, controle pressórico estrito, evitar procedimentos invasivos nas primeiras 24 horas e só liberar anticoagulação farmacológica para profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) depois que o risco de hemorragia for devidamente excluído. Enquanto isso, usar medidas mecânicas (compressão pneumática intermitente) para prevenir TVP. Se houver qualquer sinal de piora neurológica ou suspeita de sangramento, interrompe-se o trombolítico e faz-se tomografia urgente e exames hemostáticos para orientar condutas de reversão. O pulo do gato: tempo é cerebro, mas depois da reperfusão tempo é cautela — 24 horas é a janela de segurança para intervenções invasivas e para iniciar anticoagulação profilática, desde que haja imagem sem sangramento.

Alternativa A: CORRETA. O controle da pressão arterial pós-trombólise deve ser feito com fármacos intravenosos de ação rápida e titráveis. Betabloqueadores de curta ação (como esmolol), betabloqueadores convencionais por via IV (metoprolol em bolus quando indicado), vasodilatadores de ação rápida (nitroprussiato) e inibidores da ECA IV (enalaprilat) são opções que permitem ajuste imediato da pressão. Na prática, dá-se preferência a agentes facilmente tituláveis e que não aumentem muito a PIC, mas a lista apresentada é aceitável como opções clínicas, lembrando sempre monitorizar e evitar quedas abruptas da PAM.

Alternativa B: CORRETA. Evitar punções profundas (venosa central ou arterial), evitar a colocação de sondas nasoenterais ou vesicais e manter o paciente em jejum nas primeiras 24 horas é recomendação de segurança após trombólise para minimizar risco de sangramento. Mantém-se acesso venoso periférico para medicações/fluídos, mas procedimentos invasivos devem ser postergados até confirmação radiológica de ausência de hemorragia.

Alternativa C: CORRETA. A avaliação neurológica frequente com escore NIHSS é mandatória: a ideia é detectar precocemente deterioração sugestiva de hemorragia ou de reoclusão. Protocolos mais rigorosos preconizam checagens muito frequentes nas primeiras horas (por exemplo, a cada 15–30 minutos durante e nas primeiras 6 horas), mas, como padrão mínimo seguro, verificações regulares nas primeiras 24 horas (pelo menos a cada 6 horas) são aceitáveis para acompanhamento inicial em muitos serviços. O importante é ter registro e resposta imediata à piora.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar heparina de baixo peso molecular 12 horas após trombólise é arriscado e não é a conduta recomendada. A profilaxia farmacológica para TVP só deve ser iniciada após 24 horas da administração de rtPA e somente depois de uma tomografia de controle mostrando ausência de hemorragia intracraniana; até lá, usa-se profilaxia mecânica (compressão pneumática intermitente). A razão é óbvia: antes de 24 horas o risco de transformação hemorrágica ainda é significativo, e anticoagular precocemente aumenta esse risco.

Alternativa E: CORRETA. Diante de qualquer suspeita de hemorragia intracraniana pós-trombólise, a primeira atitude é suspender o rtPA e investigar com tomografia de crânio de urgência. Exames laboratoriais (hemograma, TP/INR, TTPa, plaquetas e fibrinogênio) são úteis para avaliar a extensão da coagulopatia e orientar medidas de reversão (crioglobulina, concentrado de fibrinogênio, plasma fresco congelado, etc.), se necessário.

Resposta: Alternativa D