Dica do autor: Em pacientes com doença coronariana, a reposição de levotiroxina exige jogo de cintura: o hormônio tireoidiano aumenta a frequência cardíaca, o débito e o consumo de oxigênio miocárdico por aumentar a expressão de receptores beta-adrenérgicos e por efeitos hemodinâmicos diretos. Ou seja, mesmo doses de reposição podem precipitar ou agravar angina em doentes isquêmicos. O pulo do gato é começar baixo e subir devagar nos idosos ou em quem tem cardiopatia isquêmica — a conduta preventiva reduz risco de isquemia, arritmias e eventos coronarianos. Quando a terapia tiroideana já está em curso e há piora da angina, o mais sensato é reduzir a dose e reavaliar com monitorização laboratorial (TSH/FT4 a cada 6–8 semanas) e com equipe de cardiologia, em vez de suspender abruptamente ou aumentar a dose.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender a levotiroxina abruptamente não é a melhor opção: pode agravar o quadro hipotireoidiano sistêmico, prejudicando recuperação e levando, em casos extremos e prolongados, a manifestações graves (por exemplo, bradicardia marcada, retenção hídrica, piora do estado geral). A suspensão total pode até reduzir temporariamente a demanda miocárdica, mas o risco sistêmico e a oscilação hormonal tornam essa manobra desaconselhável; é preferível ajustar a dose para controlar a isquemia.

Alternativa B: INCORRETA. Manter a dose de 75 µg/dia também não é indicada diante da piora de angina após o início de tratamento antianginoso: se há suspeita de que a reposição esteja contribuindo para isquemia, prosseguir sem ajuste pode precipitar infarto ou arritmia. Em doentes com coronariopatia, a prática é usar doses iniciais menores e titular devagar; portanto, manter a dose sem reavaliação clínica e laboratorial é arriscado.

Alternativa C: CORRETA. Reduzir a dose para 25 µg/dia é a conduta mais apropriada nesse cenário. Em pacientes com doença coronariana ou idosos, recomenda‑se começar com doses baixas (por exemplo, 12,5–25 µg) e aumentar gradualmente, avaliando TSH/FT4 a cada 6–8 semanas. Como o paciente apresenta piora da angina após reposição, baixar a dose reduz o estímulo adrenérgico e o consumo de oxigênio miocárdico, diminuindo risco de eventos coronarianos. Paralelamente, monitorar TSH e a clínica, otimizar terapia antianginosa (já usa betabloqueador e nitrato) e discutir com cardiologia possibilidade de revascularização caso sintomas persistam.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar a dose para 112,5 µg/dia é contra‑indicado: elevar a reposição amplificaria frequência cardíaca, contratilidade e demanda miocárdica, piorando angina e aumentando risco de arritmias e infarto. Essa conduta só seria cogitada se houvesse evidência clara e controlada de hipotireoidismo sintomático e sem cardiopatia, o que não é o caso.

Resposta: Alternativa C