Dica do autor: Quando um lactente apresenta hematomas subdurais em diferentes estágios de evolução sem fratura craniana associada, o sinal vermelho que tem que acender na cabeça do médico é suspeita de violência (abusive head trauma). O pulo do gato é que, nesses casos, a investigação não é só neurológica por imagens: a avaliação oftalmológica com exame de fundo de olho sob midríase é exame essencial e de alta sensibilidade para identificar hemorragias retinianas, que são achados patognomônicos ou altamente sugestivos de agressão por mecanismo de aceleração/cisalhamento (shaken baby) quando extensas, multilaminares e periféricas. O fundo de olho pode ser feito com oftalmoscopia indireta por um oftalmologista experiente (ou neonatologista treinado), preferencialmente antes de qualquer intervenção que dificulte a detecção (ex.: hemorragia por procedimentos) e antes de alta hospitalar. Fique ligado também que, ao identificar esse padrão, o caminho inclui notificação às autoridades competentes, imagem complementar (RM com sequência para hemorragia quando possível), radiografia esquelética para fraturas antigas e acompanhamento multidisciplinar.

Alternativa A: CORRETA. O exame de fundo de olho é a investigação complementar essencial neste cenário. Hemorragias retinianas extensas, multilaminares e periféricas ocorrem com frequência em lesão por aceleração e têm grande valor diagnóstico quando associadas a hematoma subdural de diferentes idades. Além disso, é um exame relativamente rápido e não invasivo quando realizado por profissional experiente e deve ser solicitado de forma imediata, antes de alta ou qualquer descaracterização do quadro. No serviço, organize a dilatação pupilar e a avaliação oftalmológica urgente — é o pulo do gato para confirmar a suspeita clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Punção lombar não é o exame complementar de escolha aqui. Em presença de lesão intracraniana potencialmente expansiva (hematoma subdural), a punção lombar pode ser perigosa por risco de herniação. Além disso, a punção não aporta informação específica sobre hemorragias retinianas nem sobre a cronologia das lesões subdurais. Só seria considerada em cenários muito selecionados e com imagem cerebral que permita segurança, e mesmo assim não substitui a avaliação oftalmológica nem a investigação de abuso.

Alternativa C: INCORRETA. Arteriografia cerebral é um exame invasivo indicado quando se suspeita de lesão vascular (aneurisma, MAV, vasculite) que explique hemorragia ou isquemia. No contexto descrito — múltiplos hematomas subdurais em idades diferentes e sem fratura óssea — a hipótese mais provável não é doença vascular, e arteriografia não é passo rotineiro. Primeiro vem a avaliação oftalmológica e, se necessário, RM com sequências vasculares ou angio-RM/angio-TC para esclarecer outras hipóteses, antes de optar por arteriografia diagnóstica.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassom transfontanelar é útil como exame de triagem em neonatos e lactentes muito jovens para identificar hemorragia intraventricular ou grandes coleções, mas tem sensibilidade limitada para hematomas subdurais, sobretudo em locais como região occipital e para lesões antigas. Além disso, não substitui o exame de fundo de olho na investigação de suspeita de agressão. Pode ser complementar, mas não é a investigação essencial exigida pelo caso.

Resposta: Alternativa A