Dica do autor: O carcinoma ductal in situ (DCIS) é uma lesão pré-invasiva cujo objetivo do tratamento é reduzir o risco de recorrência local, especialmente a transformação em carcinoma invasivo. Quando se opta por cirurgia conservadora (setorectomia), a terapia complementar mais eficaz para diminuir recidiva ipsilateral — tanto não invasiva quanto invasiva — é a radioterapia adjuvante na mama. O pulo do gato é entender que certos aspectos aumentam o risco de recidiva: extensão da lesão, grau histológico alto, presença de necrose comedocítica e margens cirúrgicas amplas ou insuficientes. Margens livres são essenciais, e uma margem considerada adequada depois de ressecção conservadora reduz a necessidade de reoperação; quando a margem é claramente negativa e ampla, a reexcisión não traz benefício adicional. Quimioterapia sistêmica não tem papel no DCIS puro, pois não há invasão nem risco sistêmico imediato passível de redução com quimioterapia. A pesquisa do linfonodo sentinela tem indicação seletiva no DCIS (por exemplo, quando há alta probabilidade de microinvasão ou quando se planeja mastectomia), mas não altera a indicação de radioterapia local, que depende do risco de recorrência local.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas manter controle trimestral não é suficiente após cirurgia conservadora em DCIS com fatores de risco para recorrência. A vigilância isolada aumenta a probabilidade de recidiva ipsilateral, inclusive com chance de evolução para doença invasiva. Portanto, quando há risco aumentado, a conduta expectante sem radioterapia subestima a chance de benefício local alcançável com tratamento adjuvante.

Alternativa B: INCORRETA. Ampliar margens é indicado somente quando as margens cirúrgicas são insuficientes (margem positiva ou muito estreita). Se a peça já apresenta margem livre e ampla, reoperação desnecessária gera morbilidade sem ganho comprovado. Ou seja, ampliar margens “a mais de 1 cm” como rotina não se justifica quando já existe margem adequada.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação “ampliação de margens seguida de radioterapia” só é indicada se as margens iniciais forem comprometidas ou insuficientes. Se as margens já estão livres e amplas, só a radioterapia é a conduta sensata para redução do risco local; reoperação prévia não acrescenta benefício e expõe a paciente a cirurgia desnecessária.

Alternativa D: CORRETA. Radioterapia pós-operatória é a medida adjuvante que reduz de forma significativa a taxa de recidiva local após cirurgia conservadora em DCIS, especialmente quando há fatores de risco (lesão extensa, alto grau, necrose). Mesmo com margens negativas, a radioterapia oferece benefício na proteção da mama preservada e é a conduta indicada para diminuir a chance de retorno da doença no mesmo seio.

Alternativa E: INCORRETA. Radioterapia combinada com quimioterapia não é justificada no DCIS sem componente invasivo. A quimioterapia age contra doença sistêmica e é reservada a carcinoma invasivo com risco de metástase; no DCIS puro não há evidência de benefício e, portanto, não se indica quimioterapia.

Resposta: Alternativa D