Dica do autor: Sangramento uterino em mulher pós‑menopausa nunca é coisa para “vamos ver”. O pulo do gato é saber que, diferentemente da paciente em idade reprodutiva, qualquer sangramento pós‑menopausa exige investigação do endométrio porque há risco real de neoplasia. A ultrassonografia transvaginal é triagem útil: em mulheres com sangramento pós‑menopausa um eco endometrial acima de 4–5 mm (valores usados rotineiramente) já aumenta muito a probabilidade de lesão endometrial significativa. Além disso, o Papanicolau não avalia o endométrio, então ter citologia normal não afasta carcinoma endometrial. O exame que dá o diagnóstico é a amostra histológica do endométrio; e o melhor jeito de obter uma amostra representativa, sobretudo quando há chance de lesão focal (pólipo, hiperplasia focal ou tumor), é a histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida — permite visualizar a cavidade, localizar lesões e colher material do local suspeito, com sensibilidade e especificidade superiores ao curetagem “às cegas”. Ablação endometrial ou histerectomia só entram em cena depois de ter a confirmação histológica e a decisão individualizada. Em suma: com sangramento pós‑menopausa e eco endometrial de 9 mm, não se espera nem se inicia TRH nem se faz ablação sem antes biopsiar; faz‑se histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida (ou, se impossível, biópsia endometrial por pipelle como alternativa, reconhecendo limitações).

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia total abdominal com anexectomia bilateral é uma cirurgia radical e injustificável como primeiro passo diante de sangramento leve e imagem de eco endometrial aumentada. Sem diagnóstico histológico de hiperplasia ou câncer, remover útero e anexos expõe a paciente a riscos desnecessários (morbidade cirúrgica, menopausa cirúrgica se anexos removidos) e não obedece à boa prática. Histerectomia só é indicada quando há confirmação de malignidade ou em casos selecionados refratários após investigação diagnóstica.

Alternativa B: INCORRETA. Ablação endometrial não é indicada na investigação inicial do sangramento pós‑menopausa, porque é procedimento terapêutico indicado para sangramento uterino anormal em mulheres em idade reprodutiva que já excluiram malignidade. Como não há garantia de benignidade aqui (eco 9 mm), ablação poderia mascarar ou atrasar o diagnóstico de câncer. Além disso, em pós‑menopausa a cavidade pode ser mais difícil e lesões focais (pólipos) não são bem tratadas pela ablação.

Alternativa C: CORRETA. Histeroscopia diagnóstica com biópsia de endométrio é a melhor conduta inicial. Permite visualização direta da cavidade uterina, identifica pólipos, áreas de hiperplasia focal ou massa suspeita e possibilita coleta dirigida do tecido para anatomia patológica. Com eco endometrial de 9 mm em pós‑menopausa e sangramento, a probabilidade de patologia justifica coleta histológica; por isso essa é a conduta padrão. Quando a histeroscopia não for possível, a biópsia endometrial por pipelle é alternativa, mas tem sensibilidade menor para lesões focais.

Alternativa D: INCORRETA. Curetagem uterina fracionada (dilatação e curetagem às cegas) tem sensibilidade limitada, principalmente para lesões focais como pólipos, e não substitui a histeroscopia dirigida. Além disso, combinar curetagem com ablação é inapropriado sem diagnóstico histológico prévio. A curetagem pode ser usada onde histeroscopia não esteja disponível, mas não é a melhor opção no cenário apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Conduta expectante com terapia de reposição hormonal é equivocada. Primeiro, iniciar TRH para “tratar” sangramento antes de excluir patologia endometrial seria um erro — TRH pode causar sangramento de escape e também mascarar sinais. Segundo, paciente já está há 7 anos em menopausa e nunca usou TRH; não há indicação de começar terapia sem diagnóstico. A conduta expectante sem investigação é arriscada diante do eco endometrial aumentado.

Resposta: Alternativa C